Risque des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et des antagonistes de l'angiotensine II (Sartans) au cours de la grossesse

Le risque d'un traitement par IEC au-delà du premier trimestre de la grossesse est parfaitement établi. En cas de poursuite du traitement au 2[^ème^] et au 3[^ème^] trimestre de la grossesse, il a été décrit des cas d’altération de la fonction rénale fœtale pouvant se compliquer d’un oligoamnios, d’une insuffisance rénale néonatale, et, dans les cas les plus sévères, d’une anurie irréversible. Ces anomalies correspondent typiquement à un effet foetotoxique qui s’exprime après la fin de l’embryogenèse. Quelques observations ont également rapporté des anomalies de l’ossification de la voûte crânienne, sans que l’on ait pu déterminer de période à risque particulière. Par analogie avec les IEC, et notamment en raison de leur cible d’action commune, on a admis que les sartans (candésartan, éprosartan, irbésartan, losartan, telmisartan et valsartan) pouvaient exercer les mêmes effets délétères sur le foetus. Cette extrapolation était confortée par des données animales de foetotoxicité (altération de la fonction et du flux sanguin rénal) comparables à celles observées lors d’administration de captopril. Il était donc licite de contre-indiquer formellement leur utilisation chez la femme enceinte durant les 2[^ème^] ou 3[^ème^] trimestres de la grossesse, ce qui figure clairement dans la rubrique grossesse de la monographie de ces médicaments. Il n’est cependant pas certain que cette information ait été parfaitement intégrée. Le centre de pharmacovigilance de Paris Fernand Widal a analysé les données de la littérature ainsi que les observations enregistrées dans la base nationale de pharmacovigilance. Ceci a permis de retrouver au moins 14 observations rapportant un effet indésirable chez le fœtus ou le nouveau-né de mères exposées à des sartans jusqu'au 3[^ème^] trimestre de la grossesse, voire jusqu'à l'accouchement. Les effets mentionnés comportaient un oligoamnios ou un anamnios, parfois réversibles à l’arrêt du traitement, ou une insuffisance rénale oligo-anurique constatée à la naissance. Les 10 cas les plus sévères se sont soldés, soit par une interruption thérapeutique de grossesse en raison de la persistance de l’anamnios, soit par une mort in utero, soit par un décès néonatal précoce dans un contexte de défaillance multiviscérale. Une dysgénésie tubulo-rénale avec absence de différentiation des tubules cortico-médullaires a parfois été retrouvée à l'examen histologique de quelques cas. L'existence d'autres anomalies (dysmorphie faciale, anomalies des extrémités des membres, hypoplasie pulmonaire…) sont probablement consécutives à l’oligoamnios. En pratique il est essentiel d’interrompre rapidement un traitement par sartan dès la découverte de la grossesse, et d’envisager les alternatives thérapeutiques habituelles du traitement de l’hypertension artérielle pendant la grossesse (méthyldopa, clonidine ou béta-bloquants). Si la grossesse est découverte de façon tardive avec une exposition au traitement au cours du 2[^ème^] voire du 3[^ème^] trimestre de la grossesse, il conviendra de surveiller la fonction rénale fœtale. En ce qui concerne l'exposition au premier trimestre, il n’existe actuellement pas d’élément en faveur d'un risque malformatif. En effet, les études animales n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène avec cette classe médicamenteuse, ce qui représente une présomption d’innocuité pour l’espèce humaine. Les quelques données disponibles sont rassurantes, mais il faut souligner qu’elles sont encore insuffisantes. En raison d'alternatives thérapeutiques bien souvent disponibles, les IEC et les sartans devraient être évités chez des femmes en âge de procréer. En cas d'indication formelle, il est impératif d’informer correctement les patientes sur la nécessité de consulter en cas de grossesse afin d’adapter rapidement le traitement, ou mieux de planifier la grossesse. Comme pour les AINS, l'exemple des IEC et des sartans montre que le risque fœtal est tout aussi important à prendre en compte que le risque malformatif.

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