Fiche technique : Les envenimations vipérines en France

En France, les seuls serpents venimeux présentant un risque pour l'homme sont les vipères, dont les principales variétés sont _Vipera aspis_ (sud de la Loire) et _Vipera berus_ (Nord et Massif Central), accessoirement _Vipera ursinii_ (Alpes de Haute Provence) et _Vipera ammodytes_ (frontière italienne). Il n'existe aucune source fiable permettant de chiffrer l'incidence des morsures de vipère dans notre pays; on l'estime à près de 2000 cas par an (très inférieure aux piqûres d'hyménoptères). Le centre antipoison de Lyon recense, chaque année, 45 à 60 cas de morsures. Contrairement aux idées reçues, la mortalité est très faible : 3 à 10 cas/an selon les auteurs et les formes symptomatiques ne représentent que la moitié des morsures. Ces chiffres s'expliquent par le caractère non systématique de l'envenimation: en effet, 30 à 40 % des morsures sont «sèches» ou «blanches» (absence d'injection de venin). h4. Pathogénie Le venin est injecté sous pression dans l'hypoderme par un long crochet canaliculé. Il est composé essentiellement de toxines (myo-, neuro-, cardio- et hémotoxines) et d'enzymes (hyaluronidases, protéases, phospholipases...). Les myotoxines et les neurotoxines entraînent des paralysies musculaires; les cardiotoxines et hémotoxines sont à l'origine d'hémolyse, de troubles de la coagulation et de la perméabilité vasculaire, et de complications cardiaques. In vivo, le venin a une activité procoagulante à faible dose et anticoagulante à forte dose. La quantité maximale injectée est de l'ordre de 40 mg; le «stock» de venin de la vipère se reconstitue en 8 à 15 jours. h4. Toxicocinétique Chez l'homme, les toxines apparaissent dans le sang dans les 30 minutes qui suivent la morsure. La demi-vie est de 8 heures environ. Un dosage rapide de la concentration du venin dans le sang et/ou les urines, au moyen d'un test Elisa[^(r)^], est actuellement possible mais n'est pas de pratique courante. En raison d'une bonne corrélation avec la symptomatologie, le dosage sanguin pourrait permettre une sélection rapide des cas pouvant bénéficier précocement de l'immunothérapie. Les envenimations graves (grade 3) s'accompagnent de taux sanguins ≥ 15 ng/ml. Le dosage urinaire aurait l'intérêt de confirmer une envenimation diagnostiquée tardivement. h4. Clinique h5. Signes locaux * La douleur, vive, est le plus souvent immédiate, mais peut apparaître de façon différée, en relation avec l'extension de l'œdème. * La trace des crochets, sous forme de deux effractions punctiformes séparées d'un cm peut être mise en défaut : trace unique en cas de piqûre tangentielle à la peau, absence de trace totalement masquée par l'œdème ou l'hématome. * L'œdème est initialement localisé à la zone piquée. Son extension rapide est un signe de gravité indiscutable. A l'inverse, son absence 3 heures après la morsure est en défaveur d'une envenimation, encore qu'il faille se méfier des formes retardées. La peau en regard de l'œdème est froide, lisse, tendue. Elle se parsème rapidement de plaques ecchymotiques violacées, de plaques livides et de zones purpuriques liées à des microthromboses. Dans les envenimations sévères, l'extension de l'œdème pourra atteindre la racine du membre, voir le tronc. L'œdème, régressif à partir du 4[^ème^] jour, dure de 3 à 5 jours pour un œdème localisé, jusqu'à plusieurs semaines en cas d'oedème très étendu. * Une adénopathie à la racine du membre mordu peut être retrouvée. h5. Signes généraux Ils sont inconstants. Leur apparition laisse présager une envenimation grave. * Une réaction vagale engendrée par le choc émotionnel et la douleur entraîne un malaise en général bref, sans hypotension mesurable. * Des signes digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée) peuvent survenir 30 minutes à quelques heures après la morsure. * Une hypotension artérielle, même modérée, accompagnée éventuellement d'une douleur thoracique et d'une tachycardie, signe le caractère systémique de l'envenimation. Dans les formes graves, elle évolue vers l'état de choc hypovolémique avec collapsus cardiovasculaire. * Une hyperthermie modérée (37,5-38°C), précoce et brève, est fréquente. Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est présente dans les formes modérées et graves. h5. Complications * Les complications locales se limitent à une nécrose superficielle localisée à la zone mordue. * Les complications générales sont plus préoccupantes : déshydratation extra-cellulaire liée à l'oedème et aux pertes digestives ; oedème pulmonaire lésionnel (2[^ème^] au 4[^ème^] jour) le plus souvent associé à un état de choc, de mauvais pronostic ; insuffisance rénale fonctionnelle rare ; manifestations neurologiques, peu fréquentes (sauf _Vipèra ammodytes_) à type de vertiges, céphalées, agitation, troubles de conscience, asthénie, atteinte des nerfs crâniens ; phénomènes immuno-allergiques, rares mais potentiellement graves: urticaire géante, oedème de Quincke, dyspnée asthmatiforme, choc anaphylactique ; troubles de la coagulation marqués, soit par une hypercoagulabilité locale de courte durée (thromboses altèrant la microcirculation), soit par une CIVD en cas de pénétration vasculaire directe du venin ; décès dans un tableau de défaillance multiviscérale. h4. Facteurs de risque et évaluation de la gravité Cette étape essentielle permet de déterminer la prise en charge thérapeutique. Trois éléments sont à prendre en compte : * le terrain : l'enfant (ratio venin/poids plus élevé), la personne âgée, les patients porteurs d'une pathologie sous-jacente sont à risque. * les caractéristiques de la morsure : caractère unique ou multiple, localisation (les morsures au niveau des membres sont plus fréquentes et moins sévères que celles de la tête ou du thorax), piqûre vasculaire, exceptionnelle en pratique. * la symptomatologie allant de la simple effraction cutanée à l'envenimation majeure. Une classification en grades permet d'évaluer, le plus souvent dès les premières heures, la gravité potentielle de l'envenimation. |_Grade_|_Envenimation_|_Symptomatologie_| |0|Absente|Marque de crochet Pas d'œdème ni réaction locale| |1|Minime|Œdème local Pas de signes généraux| |2|Modérée|Œdème régional _et/ou_ signes généraux peu intenses (hypotension passagère, vomissements, diarrhée …)| |3|Grave|Œdème extensif atteignant le tronc _et/ou_ signes généraux sévères (hypotension prolongée, choc, hémorragies …)| Une envenimation apparemment bénigne (grade 1) nécessite une surveillance hospitalière d'au moins 12 heures en raison d'une aggravation parfois brutale. L'évaluation de la gravité sera réitérée toutes les 5 à 6 heures. L'apparition de signes généraux et/ou l'extension rapide de l'œdème sont en faveur d'une envenimation sévère. h4. Conduite à tenir h5. Prise en charge sur les lieux de la morsure * Alerter les secours. * Rassurer la victime et calmer l'entourage. En effet, la symptomatologie est volontiers retardée de 30 minutes à plusieurs heures. * Limiter au maximum la diffusion du venin par une mise au repos. * Effectuer des soins locaux : désinfecter la plaie ; poser un bandage ajusté mais non serré (passer un doigt entre la peau et la bande) autour du membre atteint ; immobilisation par une attelle pour soulager la douleur ; enlever rapidement bijoux et chaussures. * Transporter vers un centre hospitalier dans les plus brefs délais. * Eviter l'application de glace à but antalgique qui pourrait aggraver les signes locaux. L'efficacité de l'Aspivenin[^(r)^] n'est pas évaluée (l'injection hypodermique du venin rend improbable son efficacité). * Proscrire la succion de la plaie (totalement inefficace), l'incision (qui augmente les risques d'infection et de nécrose) et la pose d'un garrot serré (qui provoque une anoxie tissulaire et aggrave la toxicité locale). h5. Traitement en milieu hospitalier * Traitement symptomatique : la désinfection locale sera systématique (éviter éther et alcool qui favorisent la diffusion du venin). L'immunité antitétanique sera vérifiée et/ou assurée (globulines spécifiques, rappel par anatoxine). Une antibiothérapie active sur les germes anaérobies est préconisée. Des antalgiques, en évitant l'aspirine (antiagrégant plaquettaire), pourront être utilisés. Les corticoïdes n'ont pas démontré leur efficacité. L'héparinothérapie IV à doses décoagulantes est limitée aux cas de thromboses et/ou de CIVD prouvés biologiquement ; l'administration d'héparine à doses isocoagulantes peut être souhaitable chez le sujet à risque (personne âgée, terrain vasculaire...). Les mesures de réanimation symptomatique sont nécessaires dans les formes graves : remplissage vasculaire et amines pressives (choc hypovolémique), intubation et ventilation assistée (OAP), adrénaline (choc anaphylactique), hémodialyse (insuffisance rénale)... * Traitement spécifique : l'immunothérapie antivipérine repose sur l'administration de fragment F(ab') d'immunoglobulines équines antivenimeuses de vipères européennes (Viperfav[^(r)^]) qui permet de neutraliser les venins de _Vipera aspis_, _berus_ et _ammodytes_. Administrée précocement, elle a fait la preuve de son efficacité dans les envenimations modérées et sévères. La dose recommandée est de 1 flacon de 4 ml dans 100 ml de NaCl à 0,9 %, en perfusion intraveineuse lente à passer en une heure au total, en commençant à vitesse réduite (15 gouttes par minute). La dose est identique, quels que soient l'âge et le poids de l'individu. Si nécessaire, la perfusion peut être renouvelée deux fois à 5 heures d'intervalle. Du fait de la purification du produit, les complications de type choc anaphylactique et maladie sérique devraient être rares. La détection, par l'interrogatoire, de sujets sensibilisés aux protéines hétérologues reste cependant indispensable. h4. Conclusion Les morsures de vipère, ont en France, une réputation péjorative illégitime. La majorité d'entre elles ont une expression purement locale et évoluent favorablement sous traitement symptomatique simple. La possibilité d'une envenimation grave impose cependant une surveillance hospitalière systématique. En cas d'évolution défavorable, un transfert en milieu de soins intensifs permettra la mise en oeuvre rapide d'une immunothérapie anti-venimeuse, capable de transformer le pronostic.

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