Intoxications au paracétamol et taux de prothrombine

La toxicité aiguë du paracétamol est dominée par le risque de nécrose hépatique potentiellement mortelle. Cette toxicité est en relation avec la production de métabolites fortement réactifs dont la neutralisation, assurée par le glutathion, est dépassée au-delà d'une certaine dose (généralement supérieure à 175 mg/kg). La N-acétyl-cystéine (NAC), précurseur du glutathion, est un antidote efficace et ceci particulièrement si elle est administrée au cours des 10 heures suivant le surdosage. Cependant, l'intoxication au paracétamol pauci-symptomatique au cours des 24 premières heures est parfois prise en charge de façon retardée au moment de la cytolyse hépatique débutant entre la 12[^ème^] et 36[^ème^] heure pour atteindre son maximum entre le 3[^ème^] et le 6[^ème^] jour. Cette cytolyse peut évoluer vers l'insuffisance hépatique fulminante pouvant nécessiter une greffe hépatique. Au Royaume-Uni, le paracétamol est la cause la plus fréquente d'hospitalisation dans les unités de transplantation hépatique. Bien qu'isolément le taux de prothrombine (TP) n'ait qu'une faible valeur en terme de pronostic de survie au cours des intoxications au paracétamol, il est considéré comme un indicateur incontesté d'insuffisance hépato-cellulaire. Le Centre Antipoison de Lyon a récemment collecté plusieurs observations faisant état d'une baisse du TP en l'absence de toute cytolyse marquée. Cette diminution du TP n'était accompagnée d'aucun signe biologique ou clinique d'insuffisance hépato-cellulaire. Le dosage sélectif des facteurs de la coagulation a confirmé la normalité du facteur V alors que le niveau des facteurs vitamine-K dépendants était altéré. Ces observations sont en faveur d'un _possible effet anti-vitamine K des fortes doses de paracétamol_. Cet effet a déjà été suspecté en 1999 par une étude australienne. Les auteurs de cette étude ont mis en évidence lors de surdosages en paracétamol sans cytolyse hépatique, une diminution du TP en relation avec une baisse d'activité du facteur VII vitamine-K dépendant alors que le dosage de sa fraction antigénique était normal. Cette action de type anti-vitamine K pourrait expliquer les quelques cas d'interaction rapportés chez des patients traités au long cours par anticoagulants oraux et ayant présenté une baisse de leur TP lors d'introduction de fortes doses de paracétamol. Le rôle de la NAC sur l'altération des facteurs de la coagulation vitamine-K dépendants a également été évoqué notamment au cours d'études chez le volontaire sain ou l'insuffisant respiratoire. L'étude australienne précitée n'a pas confirmée le rôle de la NAC et, parmi nos observations, certaines ont relevé une baisse du TP avant son introduction. En conclusion, si le TP garde une place prépondérante dans la surveillance d'une intoxication potentiellement sévère au paracétamol, son interprétation en terme de détection et d'évaluation de la gravité de l'insuffisance hépato-cellulaire doit rester prudente et être associée à d'autres marqueurs cliniques et/ou biologiques.

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