Intoxication grave et prolongée suite à une ingestion volontaire de carbaryl

Comme les organophosphorés (OP), les carbamates inhibent les différentes cholinestérases de l'organisme. Le tableau clinique de l'intoxication aiguë est donc très voisin de celui provoqué par les OP. La différence majeure réside dans l'hydrolyse spontanée, théoriquement en quelques heures, de la liaison carbamate-cholinestérase avec destruction de l'insecticide à l'origine d'une symptomatologie de courte durée, de l'ordre de 12 à 24 heures, sans toxicité cumulative. Si ces éléments concourent à un pronostic globalement plus favorable des intoxications par les carbamates, la toxicité intrinsèque particulièrement élevée de certains d'entre eux ne doit pas être négligée. Bien que peu toxique, le carbaryl peut être à l'origine d'intoxications graves en cas d'ingestion massive. L'originalité de l'observation ci-dessous réside dans sa durée inhabituellement prolongée. h4. Observation Un agriculteur de 63 ans, aux antécédents de syndrome dépressif et d’éthylisme, est hospitalisé en raison d'un tableau clinique associant un coma (score de Glasgow 7-8), un encombrement bronchique majeur, une hypersalivation, un larmoiement, des vomissements, une diarrhée, un myosis et une bradycardie à 40/min. Une intoxication par OP est alors suspectée et le patient est intubé, ventilé et traité par atropine au PSE à raison de 12,5mg/j permettant de maintenir une fréquence cardiaque à 60/min. L'apparition secondaire d'un choc (TAS à 50 mmHg) sera traitée par l'administration de fortes doses de sympathomiméthiques. La persistance d'une instabilité hémodynamique va nécessiter la pose d'une sonde de Swann-Ganz objectivant un effondrement des résistances vasculaires avec conservation d'une bonne fonction myocardique justifiant un remplissage vasculaire intensif. Dans le même temps, chaque tentative d'arrêt de l'atropine va s'accompagner d'une récidive de la bradycardie. Le patient sera extubé au 7[^ème^] jour avec maintien d'une hématose satisfaisante malgré la persistance d'une hypersécrétion diffuse modérée. Le traitement par atropine sera poursuivi au total pendant une dizaine de jours par voie intraveineuse puis sous-cutanée. Malgré un diagnostic initial d'intoxication par un OP (symptomatologie typique dans un contexte d'effondrement des butyrylcholinestérases), le pralidoxime n'a pas été utilisé. Le motif de cette abstention est inconnu et ne peut être justifié par la controverse concernant son emploi dans les intoxications par les carbamates : l'enquête familiale ayant abouti à l'identification du carbaryl près de 7 jours après la phase aiguë. h4. Commentaire Les signes cliniques en cas d’intoxication par les OP ou les carbamates sont globalement superposables. Les troubles digestifs sont constants : nausées, vomissements, crampes abdominales et diarrhée, associés à une hypersécrétion diffuse (salivation, larmoiement, sueurs profuses et encombrement bronchique), une confusion mentale avec céphalées, un myosis, des crampes et des fasciculations musculaires, et une bradycardie avec hypotension. Les formes sévères peuvent comporter un coma myoclonique, une hypoxie majeure, une tachycardie, une hypertension et peuvent se compliquer de troubles cardiovasculaires. Le diagnostic est confirmé par le dosage des cholinestérases. Le traitement repose sur la mise en œuvre précoce de mesures de réanimation symptomatiques et sur l'administration de sulfate d'atropine, antagoniste compétitif de l'acétylcholine au niveau des récepteurs muscariniques. L'indication du pralidoxime, réactivacteur des cholinestérases, n'est classiquement retenue qu'en cas d'intoxication par les OP. Dans le cas rapporté, la sévérité du tableau clinique est probablement en partie imputable à une prise en charge initiale non adaptée : atropinisation insuffisante objectivée par le maintien d'une fréquence cardiaque basse, utilisation de sympathomiméthiques au détriment d'un remplissage vasculaire précoce. La durée inhabituelle de cette intoxication reste difficilement explicable. Les carbamates bien que lipophiles ne seraient pas susceptibles d'être stockés dans les graisses d'où l'absence de relargage attendu. Aucun facteur susceptible d'inhiber le métabolisme du carbaryl par la voie du cytochrome P-450 n'a été recherché. Un quelconque rôle de cette inhibition reste spéculatif. Enfin, le contexte ne permet pas d'exclure une intoxication mixte associant un OP. En conclusion, cette observation permet de souligner qu'une intoxication par un carbamate peut être tout aussi grave et prolongée qu'une intoxication par un OP. Ceci a déjà été évoqué dans plusieurs publications récentes et soulève la question de la légitimité du postulat attribuant un caractère constamment réversible à la liaison enzyme-carbamate.

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