Impact du conditionnement médicamenteux sur la survenue d'erreurs thérapeutiques : à propos d'un exemple, le Fluostérol®

Le centre antipoison de Lyon est régulièrement confronté à des cas d'intoxications consécutifs à une erreur thérapeutique (2333 cas, soit 9,5% des cas tout venant et 11,3% des intoxications accidentelles en 2003). La cause de ces erreurs est hétérogène : prescription, délivrance, mais le plus souvent erreur de dispensation. Les médicaments en cause sont eux aussi variés mais, parfois, un médicament est incriminé plus fréquemment que d'autres, réalisant une petite "épidémie". Ainsi, de début novembre 2003 à la fin de mars 2004, le Centre antipoison de Lyon a été confronté à 20 erreurs thérapeutiques liées à l'utilisation de Fluostérol[^(r)^]. Pour 7 d'entre elles, il s'agissait d'erreurs répétées (réitérées pendant 3 jours à 3 mois ½) et dans 13 cas l'erreur était ponctuelle. La plupart du temps il s'agissait du non respect de la dose prescrite (graduation 0,25), la famille ayant donné la totalité de la pipette. Au moment de l'appel, la quantité délivrée était difficile à évaluer, le volume total de cette pipette n'étant pas noté dans le Vidal et la famille interrogée ayant du mal à l'estimer (réponses oscillant de 3 à 10 fois la graduation 0,25 ml). Dans un cas (erreur ayant perduré 3 mois et demi) la famille rapportait des douleurs digestives, qui avaient été étiquetées "colique du nourrisson". Les autres erreurs ne semblent pas avoir engendré de troubles. Le Fluostérol[^(r)^] contient fluor et vitamine D3. Il est indiqué dans la prophylaxie conjointe de la carie dentaire et de la carence en vitamine D de l'enfant de 0 à 18 mois. Il est commercialisé sous forme d'une solution buvable, en flacon de 22,5 ml, avec pipette doseuse. La posologie est uniforme, une dose de ¼ de ml. Cette dose unitaire ne remplit qu'un centimètre d'une pipette de 7 centimètres dont l'unique graduation se situe sur le piston. Cette graduation non circulaire peut être masquée par la rotation du piston opaque et la dose unitaire est alors assimilée, de façon erronée, à la totalité de la pipette. Afin de réduire le nombre d'erreurs, il serait judicieux de modifier la pipette, d'adapter la taille totale de celle-ci à la dose préconisée, ou tout au moins de reporter la graduation sur la pipette et non sur le piston. La solution la plus radicale consisterait à déplacer vers le bas de la pipette la boursouflure servant de blocage au piston, de façon que celle-ci bloque la pipette sur la quantité adaptée. Une quantification du nombre de cas, survenu après modification du conditionnement, permettrait de valider l'efficacité de la mesure technique choisie.

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