Toxicité des imperméabilisants pour le cuir et les tissus

En février 2003, un homme de 50 ans est hospitalisé en pneumologie pour une insuffisance respiratoire aiguë, apparue au décours d’un syndrome grippal survenu trois semaines auparavant. Le patient n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une primo-infection tuberculeuse dans l’enfance. Les examens pratiqués mettent en évidence une pneumopathie interstitielle diffuse hypoxémiante (PaO2 = 55 mm de Hg) et un important syndrome inflammatoire avec notamment une CRP à 124 mg/l. Une fibroscopie bronchique et un scanner thoracique ne donnent pas d’orientation étiologique particulière. La biopsie pulmonaire objective des lésions évocatrices d’un œdème, sans hémorragie alvéolaire, en voie d’organisation. Ce monsieur travaille depuis quelques mois dans un pressing dirigé par sa compagne : il y a été exposé à de nombreuses substances chimiques. Fin février, le centre antipoison (CAP) est consulté pour avis sur les divers produits manipulés et l’éventuelle relation entre l’exposition professionnelle et la pathologie. Après contact avec les fabricants et recueil des compositions des différentes formulations, il s’avère que les produits incriminés correspondent en majorité à des produits de nettoyage et de rénovation du cuir, à base de tensioactifs et de solvants. Cependant, un produit apparaît d’emblée suspect : il s’agit de Cetox Perfekt®, un imperméabilisant pour le cuir d’origine allemande à base de résines fluorées en solution dans du tétrachloréthylène, récemment introduit dans l’entreprise. L’unité de Toxicovigilance du CAP de Lyon est particulièrement sensibilisée à la toxicité des nouvelles résines fluorées dans la mesure où nous avons publié les premiers cas français d’alvéolite aux imperméabilisants pour cuirs et tissus (F. Testud et coll, _Rev Méd Int_ 1998 ; 19 : 262-264). La revue de littérature réalisée à l’époque avait permis de retrouver une véritable « épidémie » de 550 cas sur l’ensemble du territoire américain, signalée en 1992 par le CDC d’Atlanta, et une série de 354 observations notifiées aux centres antipoisons japonais, dont plusieurs cas d’œdème pulmonaire et un décès. L’inhalation d’aérosols d’un imperméabilisant pour cuirs et tissus se traduit, en moyenne six heures après l’emploi, en général en milieu confiné, par une oppression thoracique et une toux sèche, accompagnées de manifestations pseudo grippales : céphalées, sensation de malaise, fièvre à 38-38,5°C (mais parfois jusqu’à 40°C), frissons, myalgies diffuses. Ensuite s’installent une alvéolite aiguë avec des infiltrats bilatéraux à la radiographie thoracique, parfois des hémorragies pulmonaires. La détresse respiratoire est d’évolution rapidement favorable sous traitement symptomatique, en 24 à 36 heures chez la majorité des victimes. Des décès dans un tableau de SDRA ont néanmoins été décrits après utilisation de ces produits : ils surviennent dans les jours suivant l’exposition et sont la conséquence d’alvéolites et/ou d’œdèmes lésionnels insuffisamment et/ou trop tardivement pris en charge. Du point de vue pathogénique, ce sont les polymères fluorés, « matières actives » de ces imperméabilisants, qui sont responsables de la pathologie. Celle-ci est reproductible expérimentalement : chez le rongeur, l’inhalation d’un spray imperméabilisant à base de résine fluorée provoque une hyperhémie et des hémorragies alvéolaires, un épaississement pariétal avec infiltration cellulaire, ainsi qu’un collapsus des alvéoles. La toxicité pulmonaire est liée au métabolisme oxydatif des résines dans les cellules de Clara et dans les pneumocytes, qui donne naissance à des composés fluorés réactifs et à des formes radicalaires de l’oxygène. La nécessité d’une activation métabolique est compatible avec le caractère retardé des troubles. Un mécanisme immunotoxique semblable à celui impliqué dans la fièvre du Téflon[^(r)^] explique probablement les signes pseudo grippaux. Observés lors de la mise en œuvre industrielle à chaud du polytétrafluoroéthylène, commercialisé sous la marque Téflon[^(r)^], la fièvre est liée à l’inhalation par les travailleurs des produits de pyrolyse du polymère : ceux-ci provoquent une activation des macrophages alvéolaires à l’origine d’une libération de cytokines (IL-1, TNFα...), responsables d’une hyperthermie et d’une réponse inflammatoire locale. Les épidémies constatées aux Etats-Unis et au Japon sont des exemples de substitution « ratée » du point de vue sanitaire. Les anciennes formulations imperméabilisantes, à base de résines fluoroalcanes dans du 1,1,1-trichloréthane, ne provoquaient pas d’effets toxiques pulmonaires. Pour se mettre en conformité avec la législation relative à l’interdiction des substances appauvrissant la couche d’ozone, les fabricants ont du changer de solvants et employer des résines insaturées (fluoroalcènes) plus solubles. Peut-être bonnes pour la couche d’ozone, ces nouvelles formulations se sont avérées nettement plus dangereuses pour les travailleurs et pour le consommateur. Le 17 avril 2003, le patient décédait en milieu de réanimation, dans un tableau de surinfection et choc septique. L’étude de poste réalisée dans le pressing par le médecin inspecteur régional du travail a mis en évidence une utilisation massive de Cetox Perfekt^(r)^, dans des conditions qui n’étaient pas celles préconisées par le fabricant : pulvérisation au pistolet à air comprimé, connue pour générer des aérosols microparticulaires extrêmement concentrés. L’évolution atypique et particulièrement dramatique de cette intoxication est probablement à mettre sur le compte de l’intensité de l’exposition cumulée. Dans le même temps, une centaine de cas était rapportée par l’Office fédéral de la Santé publique en Suisse, liés à l’usage domestique de sprays pour le cuir et les tissus, mais aussi à la mise en œuvre en milieu professionnel, par des peintres et des carreleurs, de formulations imperméabilisantes. Les résines fluorés étaient les mêmes que celles présentes dans Cetox Perfekt[^(r)^]. En juillet 2003, le médecin chef de l’Inspection médicale du travail et de la main-d’œuvre a demandé aux médecins du travail une vigilance accrue vis-à-vis de l’usage professionnel des imperméabilisants pour cuirs et tissus. Début août, la direction générale de la Santé a demandé qu’un recueil systématique des incidents impliquant les imperméabilisants en aérosol soit mis en place en collaboration avec l’InVS et les CAP. Puis est venue la canicule… Les résultats de cette enquête ne sont pas connus. Pour notre part, nous n’avons pas observé de franche recrudescence des ces intoxications au cours de cet hiver.

search