AINS et reproduction

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments largement consommés et l’automédication représente une part importante de cette utilisation. Plusieurs aspects sont à considérer chez la femme enceinte ou en âge de procréer. h4. Interaction AINS et stérilet Un risque d’inefficacité de la contraception par stérilet lors de l’utilisation d’un AINS a été évoqué il y a plus de 20 ans. Outre des cas isolés et d’interprétation difficile, une seule étude cas-témoins publiée en 1989 avait retenu un lien possible avec la prise d’aspirine. Cette interaction a été mentionnée pour la première fois dans le livret des interactions du Dictionnaire VIDAL en 1990. Cette étude de qualité méthodologique discutable n’a jamais été étayée par d’autres données. De plus, la mention de cette interaction n’apparaît dans aucun autre ouvrage de référence. En pratique, il n’y a aucun argument scientifique solide pour retenir cette interaction et le recours à un AINS reste possible chez une femme porteuse d’un stérilet. h4. Risque d’infertilité Une dizaine de cas d’infertilité primaire ou secondaire évoluant depuis 1 à 8 ans ont été publiés chez des femmes traitées au long cours par des AINS pour une maladie rhumatismale. La responsabilité des AINS a été évoquée en raison de la survenue d’une conception ou d’une ovulation à leur arrêt. Même si une conception spontanée peut survenir après une période d’infertilité inexpliquée, la possibilité d'un lien de causalité est renforcée par des données pharmacologiques, expérimentales et cliniques. Les prostaglandines sont impliquées dans les principales étapes de la reproduction que sont l’ovulation, la fécondation, l’implantation et l’accouchement, et leur inhibition pourrait exercer une influence négative sur les phénomènes de reproduction. Des études animales sont concordantes avec l’hypothèse d’une anovulation après administration d’un AINS. Enfin, au moins 3 études cliniques réalisées chez un petit nombre de femmes montrent que les AINS seraient une cause d’anovulation par non rupture de follicules lutéinisés en l’absence d’anomalies des dosages hormonaux. Tous les AINS semblent impliqués, y compris les coxibs. Un effet dose dépendant a été évoqué. Ces données encore limitées apparaissent suffisamment pertinentes pour envisager le rôle des AINS devant une infertilité. Un arrêt du traitement devrait être donc être tenté avant d’envisager des investigations complémentaires ou une conception médicalement assistée. Une période d’observation d’au moins 3 mois est alors nécessaire. h4. Risque de fausse couche spontanée (FCS) ? Ce risque a été évoqué dans 2 études. Une étude cas-témoins a retrouvé une consommation plus fréquente d’AINS chez 4268 femmes ayant eu une FCS (Nielsen et al., 2001). Le risque était d’autant plus important que la prise avait eu lieu dans la semaine précédant la FCS, ce qui est en faveur d’une association. Une étude prospective portant sur 1055 femmes incluses lors du diagnostic de grossesse a suggéré que l’utilisation des AINS augmentait le risque de FCS de 80% (Li et al. 2003). Celui-ci était d’autant plus élevé que l’exposition avait eu lieu vers la conception ou durait plus d’une semaine, mais l’étude ne reposait que sur 53 patientes exposées aux AINS (13 FCS). Si le mécanisme suggéré (anomalie de l’implantation, altération de la circulation placentaire) est biologiquement plausible via l’inhibition de la synthèse des prostaglandines, plusieurs biais ont été identifiées dans ces études et les niveaux de preuve qu’elles fournissent sont actuellement insuffisants pour retenir une association. En pratique, ceci incite à limiter l’utilisation des AINS chez une femme qui souhaite concevoir, surtout s’il existe des antécédents de FCS inexpliquée. h4. Risque tératogène ? A l’exception de l’aspirine à faibles doses pour lesquelles les données sont rassurantes, peu d’études avaient jusque là évalué correctement le risque tératogène d’une exposition aux AINS au cours du 1er trimestre de la grossesse. Une étude de cohorte (Nielsen et al., 2001) a comparé 1106 grossesses exposées à des AINS au 1er trimestre à 17 259 grossesses non exposées. Elle n’a pas retrouvé d’augmentation significative du taux de malformation, mais 27 anomalies cardiaques ont été identifiées (pour 12,2 attendues). Une étude prospective portant sur 2557 nouveau-nés confirme l’absence d’augmentation du risque global de malformations, mais retrouve une possible majoration du risque de malformations cardiaques et une association spécifique entre prise de naproxène et fente faciale (Ericson et al., 2001). La même équipe a ultérieurement confirmé l'hypothèse d’un excès de malformations cardiaques dans une étude cas-témoins, mais seul le naproxène étant significativement associé à ce risque (Källen et al., 2003). Ces deux études n’ont pas pris en compte l’existence éventuelle d’une fièvre, facteur de risque évoqué pour les malformations cardiaques. Après ajustement sur la fièvre, une étude cas-témoins récente n’a pas retrouvé d’association entre un traitement maternel par AINS et les anomalies du septum ventriculaire membraneux (Cleves et al., 2004). Ainsi, les AINS ne sont pas un facteur de risque bien validé de malformations. Si l’indication le nécessite, leur utilisation reste donc possible au cours du premier trimestre. En revanche, le Célebrex[^(r)^] est contre-indiqué en raison de données expérimentales positives et de l’absence de données cliniques. h4. Risque foetotoxique : une contre-indication absolue Au-delà de la 24[^ème^] SA (début du 6[^ème^] mois), tous les AINS, y compris l’aspirine à doses ≥ 500 mg/j et les coxibs, exposent au risque de toxicité fœtale ou néonatale grave (fermeture prématurée du canal artériel avec insuffisance cardiaque droite et HTAP, insuffisance rénale fœtale ou néonatale, oligoamnios). Ce risque existe même pour des traitements de très brève durée, et ceci particulièrement au cours de la semaine précédant l’accouchement. Il est donc impératif de respecter la contre-indication absolue des AINS après le 5[^ème^] mois et d’alerter les patientes sur les risques de l’automédication.

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