Fiche technique : Prise en charge des intoxications par antivitamines K (AVK)

Les substances à activité antivitamines K (AVK) sont utilisées comme raticide ou comme médicament antithrombotique. Le risque d’une intoxication par les AVK est la survenue d’accidents hémorragiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Ce risque augmente de façon linéaire dès que l'INR (International Normalized Ratio) est supérieur à 3 ou que le TP (taux de prothrombine) est inférieur à 20%. La réversibilité de l'action dépend à la fois de la demi-vie d'élimination de l'AVK et de la vitesse de renouvellement des facteurs vitamine K dépendants. La vitamine K1 permet de neutraliser l'action du produit en cas d'élévation isolée de l'INR. La correction immédiate d'une complication hémorragique sévère (notamment hémorragie cérébrale) repose sur l'administration d'un concentré de facteur vitamine-K dépendant (Kaskadyl°) ou à défaut, de plasma frais congelé (PFC), moins maniable en raison de la durée nécessaire à sa mise en place, d'une moins bonne standardisation de l'apport en facteurs de la coagulation et d'un risque de surcharge volémique. La prise en charge des intoxications par AVK n'est pas univoque et dépend du type d'AVK impliqué (raticide ou médicament), des circonstances de survenue (accidentelle, tentative de suicide, accident thérapeutique…), du terrain (nécessité de maintenir une hypocoagulabilité stable et/ou existence de facteurs de risque hémorragique) et des manifestations cliniques et/ou biologiques. L'activité anticoagulante des AVK s'exerce via une inhibition de la vitamine K époxyde réductase, enzyme hépatique assurant la réactivation de la vitamine K. Il en résulte un déficit en vitamine K et donc un déficit au niveau de la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants. Cette action est en partie compensée par une diminution associée de certains inhibiteurs de la coagulation (protéines C et S). L’action anticoagulante, évaluée par une diminution du TP ou une augmentation de l'INR, est retardée de plus de 12 heures et n'atteint son pic qu'en 24 à 48 heures. Ce délai de latence est indépendant de la nature et la dose de l’AVK ; il ne dépend que de la vitesse de dégradation des 4 facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (facteurs VII, IX, X et II), peu ou pas renouvelés ; ces facteurs ont une demi-vie respectivement de 6, 24, 40 et 60 heures. La nature et la dose de l’AVK vont, quant à elles, influencer l’importance de l’action anticoagulante et sa durée. L’action des raticides anticoagulants est plus marquée et plus prolongée que celle des AVK médicamenteux. Cette différence d’action reposerait sur une plus forte liaison enzymatique (100 fois plus forte pour le brodifacoum que pour la warfarine), une plus longue demi-vie (10 fois plus longue pour le brodifacoum et le difénacoum que pour la warfarine) et une plus grande liposolubilité à l’origine d’un stockage et d’un relargage secondaire. h4. Intoxication par les raticides AVK Ces raticides sont de loin les plus employés actuellement. Il en existe 2 familles chimiques : les dérivés de la 4-hydroxycoumarine (bromadiolone, brodifacoum, coumachlore, coumatétralyl, difénacoum…) et les dérivés de l’indanedione (chlorophacinone, diphacinone). Leur demi-vie varie de 7 jours (chlorophacinone, diphacinone) à 2-3 semaines (bromadiolone, difénacoum) ou plus (brodifacoum). Leur présentation est variable : céréales enrobées ou blocs faiblement concentrés (de l’ordre de 0,025% pour les coumariniques et 0,005% pour les indanediones), poudre de piste pour épandage (concentration de l’ordre de 0,2 à 0,5%) ou solutés huileux concentrés, destinés à la préparation des appâts (concentration de l’ordre de 0,25 à 2,5%). Au cours des intoxications aiguës, il faut distinguer 2 situations radicalement opposées : * La prise accidentelle ou volontaire de *formulations faiblement concentrées* (principalement les grains enrobés) est toujours bénigne, même chez l’enfant, et ceci en raison de la faible quantité de principe actif disponible. Elle ne nécessite ni traitement ni contrôle du TP. * La prise de *solutés concentrés*, le plus souvent volontaire, expose au risque hémorragique. En cas de prise en charge précoce, la décontamination digestive repose sur l’administration de charbon végétal activé. Il faut attendre au moins 12 heures pour obtenir la confirmation biologique de l'intoxication (TP 9, en l'absence de saignement : supprimer 1 prise et donner de la vitamine K1 (3-5 mg per os ou 1-1.5 mg en perfusion sur une heure), ce qui permet une réduction de l'INR en 24 à 48 heures, puis reprendre l'AVK à dose plus faible. Surveiller l'INR fréquemment et répéter si nécessaire la vitamine K1. * Si une correction rapide de l'effet anticoagulant est nécessaire en cas de manifestation hémorragique grave ou de surdosage majeur en AVK (INR > 20), administrer 10 mg de vitamine K1 en IV lente, associée selon l'urgence à du PFC ou à du Kaskadil°. L'administration de vitamine K1 peut être répétée toutes les 12 heures. Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un délai peut être observé avant le retour de l'efficacité des AVK. Si le traitement AVK doit être repris, il faudra envisager une période transitoire de traitement par héparine. *Les intoxication volontaires* ne diffèrent des précédentes que par l'administration de charbon végétal activé en cas de prise en charge précoce. Il est nécessaire de surveiller l'INR toutes les 8 heures afin d'adapter au mieux le traitement antidotique tout en maintenant l'état d'hypocoagulabilité indispensable à la gestion du risque thrombogène traité. Secondairement, la difficulté de rééquilibrer le traitement AVK doit être souligné. La faible concentration en AVK d'un grand nombre de spécialités raticides actuellement disponibles sur le marché limite la gravité habituelle des intoxications. En revanche, la gestion des intoxications médicamenteuses, survenant principalement chez des sujets traités, pose de réels problèmes en raison de la nécessité de maintenir une hypocoagulabilité stable, limitant le recours aux fortes doses de vitamine K1.

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