Fiche technique : Les glucocorticoïdes et la loi antidopage

h4. Introduction L’amélioration des techniques de dépistage et de dosage des substances dans les urines, a fait que les glucocorticoïdes sont la première cause de positivité des contrôles antidopage en France. Pour la région Rhône Alpes, en 2003, ils sont très largement en tête avec 27 analyses positives sur 46 soit 58,7%, devant le cannabis (15,2%), le salbutamol (10,9%) et les stimulants (8,7%). Ils sont utilisés surtout par les cyclistes : 23 fois sur les 27 cas. Beaucoup de médecins ignorent complètement que la loi sur le dopage a été intégrée au Code de la Santé Publique et que l’usage des corticoïdes est strictement réglementé. Enfin il faut rappeler les effets indésirables dont on oublie trop volontiers l’importance. h4. La loi Chaque année, un arrêté est publié par le Ministère chargé de la Santé et le Ministère de la Jeunesse et des Sports. L’arrêté du 20 avril 2004 (J.O. n° 105 du 05/05/2004) précise parmi les substances et procédés mentionnés à l’article L. 3631-1 du code de la santé publique que _"les glucorticostéroïdes (classe S.9 de la liste des classes pharmacologiques et substances dopantes interdites) sont interdits lorsqu’ils sont administrés par voie orale, rectale, intraveineuse ou intramusculaire. Toute autre voie d’administration nécessite une justification médicale délivrée conformément à l’article 4"_. Par ailleurs, _"sans préjudice des dispositions de l’article L. 3622-3 du code de la santé publique, l’acte de prescription, à des fins thérapeutiques, d’une substance ou d’un procédé interdit énuméré en annexe 1 peut prendre la forme d’un des formulaires figurant en annexe II au présent arrêté"_. L’annexe II comprend deux formulaires, un standard et un abrégé, de demande d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques (A.U.T.). Le formulaire standard concerne les produits et les substances énumérés dans la liste, dont les glucocorticoïdes par des voies systémiques. Le formulaire abrégé est réservé aux bêta-2 agonistes par inhalation et aux glucocorticoïdes par des voies non systémiques. Les A.U.T. comportent plusieurs chapitres : l’indentification du sportif ; l’identification du médecin traitant ; les renseignements médicaux où seront notés très précisément le produit, la posologie, la voie et la fréquence d’administration, la durée du traitement et tous les renseignements médicaux utiles à justifier la prescription ; la déclaration par le médecin qu’il s’agit bien d’un état pathologique nécessitant cette thérapeutique, sans solution alternative adaptée (produit non dopant) ; la déclaration du sportif ou de son représentant légal. L’A.U.T. sera adressée de manière confidentielle au médecin fédéral national (adresse sur la licence du sportif) et au comité scientifique du Comité de Prévention et de Lutte contre le Dopage (CPLD). L'A.U.T., sauf urgence, devra être établie avant un éventuel contrôle antidopage, l'A.U.T. ayant de fortes chances d'être refusée si elle est demandée pour disculper un sportif contrôlé positif. h4. Les contrôles antidopage Ils sont ordonnés par le Ministère des Sports ou l'une de ses directions régionales, soit directement, soit sur demande d’une fédération. Ils se font soit à l’occasion d’une compétition, soit de manière inopinée, à l’entraînement. Ils concernent les jeunes et les adultes, les femmes et les hommes, et la plupart des fédérations sportives. Toute personne participant à une compétition, même sans licence (par exemple lors d'une course sur route ouverte aux non-licenciés) est susceptible d’être contrôlée, en raison de son classement, par tirage au sort ou par désignation du médecin préleveur. L'article 3 de l’arrêté du 20/04/2004 précise : bq. _"lorsqu’un sportif doit subir un prélèvement à l’occasion d’un contrôle antidopage, tous les médicaments et produits pris ou administrés récemment doivent être consignés dans le procès-verbal de prélèvement"_. Si les glucocorticoïdes sont interdits en compétition (arrêté du 20/04/2004, annexe I, chapitre I), ils ne sont pas mentionnés dans les substances interdites hors compétition (chapitre III), mais il faut savoir que les méthodes de laboratoire peuvent détecter les glucocorticoïdes dans les urines jusqu’à un délai égal à 7,5 fois la demi-vie de la molécule. Il convient donc d’être prudent dans leur maniement. h4. Les constats actuels Un groupe de réflexion sur l’utilisation et la prescription des corticoïdes en médecine du sport, constitué à la demande du CPLD, a rendu ses conclusions en septembre 2003. * Les corticoïdes sont utilisés par les sportifs pour leurs effets anti-inflammatoires et antalgiques, voire euphorisants, parfois anti-allergiques, rarement anti-oedémateux. * Il n’a pas été mis en évidence d’augmentation de la consommation maximale d’oxygène, mais on ne peut pas affirmer qu’il n’y a pas d’effet sur la performance en l'absence d’études sur d’autres paramètres, comme la durée de l’exercice physique. * Le suivi biologique des cyclistes de haut niveau a mis en évidence, en moyenne, 12 cas de cortisolémie basse à chaque campagne d’examens (400 prélèvements sanguins), entraînant des examens complémentaires et plusieurs mois de soins. * Sur une série de145 cas de présence de glucocorticoïdes dans les urines, entre janvier et juillet 2002, le laboratoire de lutte contre le dopage a retrouvé : la triamcinolone acétonide 81 fois, la bétaméthasone 46 fois, la prednisolone 19 fois, mais il était impossible d’en identifier le mode d’administration. * La connaissance de la cinétique d’élimination des différents corticoïdes est insuffisante en fonction de la durée, de l’intensité et de la répétition des exercices physiques. * Par ailleurs, le passage systémique de certaines préparations contenant des corticoïdes est mal connu. Si le cortivazol, largement utilisé en traumatologie du sport, donne un faible taux de sujets contrôlés positifs, une étude récente (Nowicki, 2002) a montré un passage systémique de la dexaméthasone après traitement par ionisation. h4. Les indications des glucocorticoïdes Du fait de leurs remarquables propriétés et de leur efficacité, les glucocorticoïdes sont largement employés dans de nombreuses spécialités médicales. Chez les sportifs, les indications les plus fréquentes sont les affections traumatiques et micro-traumatiques, puis les affections ORL, broncho-pulmonaires, allergiques … La pratique sportive, surtout de compétition, peut conduire à la survenue de traumatismes et de pathologies de surmenage de l’appareil locomoteur. La forte demande de traitements efficaces et rapides conduit probablement à l'abus des corticoïdes dans des indications non validées, et à oublier le repos nécessaire à la cicatrisation des lésions. Il n’existe pratiquement pas de travaux de niveau I et II qui permettent de recommander des "bonnes pratiques" vis-à-vis des traitements par corticoïdes, notamment les infiltrations en traumatologie du sport. Les résultats des corticoïdes dans les tendinopathies chroniques, versus d’autres thérapies, ne sont pas clairement établis. Les effets sur le cartilage font l’objet de discussions contradictoires. A long terme, l’effet délétère sur l’os expose au risque d’ostéoporose ou d’ostéonécrose. L’usage des corticoïdes dans les infections aigues ORL ou broncho-pulmonaires devrait être exceptionnel et toujours accompagné d’un arrêt de l’entraînement et de la compétition jusqu’à guérison complète. Dans le cadre des allergies, en dehors des situations d’urgence, les injections de corticoïdes retard ne sont justifiées qu’en cas d’insuffisance de résultats des autres thérapeutiques et des pulvérisations nasales de corticoïdes. Enfin, il pourrait y avoir un risque potentiel d’addiction selon une étude en cours chez l’animal. h4. Les effets indésirables des corticoïdes L’incidence et la sévérité des effets indésirables dépendent surtout de la dose et de la durée de traitement, moins de la molécule et de la voie d’administration. Il est difficile de déterminer une dose seuil en raison d’une grande variabilité inter-individuelle. Pour les traitements chroniques, les complications sont plus fréquentes et plus sévères en cas d'administration orale. Pour les traitements de courte durée, les risques sont surtout anaphylactiques. Les injections locales intra ou péri-articulaires et péri-tendineuses donnent aussi des effets indésirables locaux et généraux. Le risque d’infection est très faible dans de bonnes conditions d’asepsie. De même, les réactions allergiques et les syncopes vagales sont rares. Les destructions tissulaires sont bien connues : liponécroses, atrophies musculaires, ruptures tendineuses et atrophies ligamentaires, arthropathies microcristallines et nécroses ostéo-articulaires. Le risque majeur est l’insuffisance corticotrope qui peut survenir dès la première injection. Sa durée varie de 4 à 7 jours en fonction de la dose, de la localisation et de la solubilité du corticoïde utilisé. Les effets systémiques peuvent durer jusqu’à 4 semaines après l’infiltration. La triamcinolone est la plus souvent citée. Cet effet est insuffisamment étudié chez les sujets jeunes, dont les sportifs, quel que soit le mode d’administration. h4. En conclusion Le médecin devrait s’informer sur la législation. Si un traitement corticoïde est indispensable, il doit noter très clairement sur l’ordonnance, la thérapeutique mais aussi l’arrêt de la pratique sportive si nécessaire, en tenant compte de la durée d’élimination du produit. L’AUT sera remplie et adressée de manière confidentielle au médecin fédéral et au CPLD. Il est conseillé au sportif de garder l’ordonnance et le double de l’AUT en cas de contrôle antidopage. La loi a pour but de protéger la santé des sportifs et de dépister les abus d’usage à des fins illégales, tout en permettant des soins appropriés et justifiés. h5. Adresses utiles "http://www.jeunesse-sports.gouv.fr":http://www.jeunesse-sports.gouv.fr "http://www.santesport.gouv.fr":http://www.santesport.gouv.fr "http://www.franceolympique.com":http://www.franceolympique.com "A.U.T. : formulaires et informations complémentaires":http://www.wada-ama.org C.P.L.D. : Comité de Prévention et de Lutte contre le Dopage, 39, rue Saint Dominique, 75007 Paris (tél : 01 40 62 76 76 ; fax : 01 40 62 77 39 ; "http://www.cpld.fr":http://www.cpld.fr) h5. Pour un renseignement Antenne Médicale de Prévention et de Lutte contre le Dopage Rhône-Alpes (AMPLDRA): * site de Lyon (Hôpital Édouard Herriot) : 04 72 11 91 01 * site de Grenoble (Hôpital Sud) : 04 76 76 93 03 * site de Saint-Etienne (Hôpital de Bellevue) : 04 77 12 73 73

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