Thésaurus officiel des interactions médicamenteuses

Depuis environ 20 ans, le groupe de travail «interactions médicamenteuses» (GTIAM) fournit, sous l'égide de l'Afssaps, une analyse critique des interactions médicamenteuses signalées dans le résumé des caractéristiques des produits (RCP). Jusqu’en 2003, le résultat de ce travail était mis à disposition de la communauté médicale sous la forme d'un livret des interactions médicamenteuses publié par les éditions du Vidal. Ce livret, devenu familier aux professionnels de santé et qui avait disparu au cours de l'année 2004, est de retour depuis début 2005, sous la responsabilité directe de l'Afssaps. Dénommé Thésaurus des interactions médicamenteuses, il est téléchargeable en format pdf sur le "site de l'Afssaps":http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/%28offset%29/0#med, dans l’attente, pour les mois à venir, d'une véritable base de données interactive. Ce thésaurus n’est ni un catalogue exhaustif des interactions recensées ni un récapitulatif des mentions légales signalées dans les RCP. Conçu comme un guide de bon usage, tant pour les professionnels de santé que les organismes utilisant des bases de données sur le médicament, l’objectif de ce référentiel national, officiel, est de mentionner les seules interactions médicamenteuses ayant une traduction clinique confirmée ou très probable, avec un libellé volontairement simple. Outil de prévention des risque iatrogènes liés aux interactions, ce thésaurus a aussi pour vocation d’aider à la prescription ou à la dispensation des médicaments en permettant au lecteur d’apprécier, d’un coup d’œil rapide, les risques d’interactions avec un principe actif ou une classe thérapeutique donnés. Les principes qui président à l’élaboration de ce thésaurus sont: * __la sélectivité__. Les seules interactions retenues sont celles qui peuvent avoir des répercussions cliniques et amènent à envisager une modification de la stratégie thérapeutique, un renforcement de la surveillance lors de l’association, une modification de la posologie de l’un des médicaments… La sélection des interactions significatives repose sur une évaluation approfondie de la pertinence clinique des données publiées et non publiées, et éventuellement sur l’expérience de cliniciens largement rôdés à l’utilisation de certaines associations (par ex., anticancéreux, antiarythmiques...). Est donc prise aussi en compte la modification potentielle, induite par l’association, du rapport bénéfice-risque. Si l’évidence clinique reste le fondement de cette évaluation, il n’est pas toujours indispensable d’attendre qu’une interaction soit spécifiquement décrite en clinique pour la signaler, et un risque peut être raisonnablement anticipé dans certains cas lorsqu’il a été établi avec des médicaments similaires ayant un mécanisme d’action commun. Ainsi, il n’a pas été jugé utile d’attendre des cas de surdosage en lithium avec les antagonistes de l’angiotensine II ou les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 pour mentionner ce risque, plusieurs cas cliniques étant venus ultérieurement confirmer la réalité de cette interaction. * __l’attractivité__. La présentation se veut délibérément concise et simplifiée pour permettre une lecture rapide des principaux messages. * _l’utilité_, afin d’informer clairement et, par une compréhension aisée, faciliter la décision thérapeutique en indiquant, le cas échéant, les principaux éléments de surveillance ou de prévention du risque. Cette démarche rend compte de la présentation adoptée qui comporte quatre types d’information : une description de la _nature du risque_ (majoration des effets indésirables, inefficacité…), une mention succincte sur le _mécanisme de l’interaction_ lorsque celui-ci est connu (par ex., modification du métabolisme hépatique), un _niveau de contrainte_ et une _conduite à tenir_ lorsque celle-ci peut être proposée (surveillance clinique ou biologique, adaptation de la posologie, information des patients….). Les 4 niveaux de contrainte retenus sont la _contre-indication_ qui n’admet aucune transgression, _l’association déconseillée_ qui est à interpréter comme une contre-indication relative et nécessite des précautions particulières ou une surveillance renforcée, la _précaution d’emploi_ pour laquelle une surveillance simple est possible, et l’association _à prendre en compte_ pour laquelle aucune recommandation pratique n’est possible. Le choix du niveau de contrainte dépend de facteurs multiples et l’on s’orientera par exemple vers une contre-indication d’association si: * le type d’effet secondaire lié à l’association est potentiellement grave sans possibilité d’anticiper ou de surveiller facilement ce risque (par ex., ergotisme, rhabdomyolyse ou torsades de pointe) * il existe des alternatives médicamenteuses moins à risque d’interaction (par ex., utilisation possible d’une statine non ou peu métabolisée, ou d’un macrolide ayant un effet inhibiteur enzymatique peu marqué ou non démontré), * la pathologie traitée est bénigne et l’intérêt de l’un des médicaments reste discuté (par ex., un patient traitant habituellement ses épisodes aigus de migraine par un triptan ne devrait pas recevoir un traitement de fond par de la DHE par voie orale, en raison de son intérêt modeste dans cette indication, alors qu’il existe un risque potentiel de vasoconstriction), * l’association est inutile ou dangereuse dans une indication précise (par ex., association d’un antiarythmique de classe I et d’un béta-bloquant dans l’insuffisance cardiaque). * l’effet inducteur enzymatique d’un médicament est particulièrement prononcé et le substrat dont le métabolisme est induit a une marge thérapeutique étroite avec un risque grave en cas d’inefficacité (par ex., risque de rejet par effondrement des concentrations plasmatiques de cyclosporine en cas d’association avec le millepertuis). A l’inverse, des contre-indications théoriques peuvent être assouplies pour prendre en compte la réalité clinique. Ainsi, et afin de permettre la prise en charge des psychoses chez le patient parkinsonien, l’association lévodopa-neuroleptique est maintenant une association déconseillée alors que la logique en faisait une contre-indication en raison de l’antagonisme pharmacologique évident de cette association. Ce thésaurus propose enfin différentes rubriques permettant de regrouper, sous forme de listes, des médicaments entraînant un type particulier d’effets indésirables pouvant être majorés par l’association de deux ou plusieurs médicaments du même groupe (par ex., médicaments hypokaliémiants, bradycardisants, donnant des torsades de pointe, abaissant le seuil épileptogène, néphrotoxiques, etc…). Il est ainsi espéré que ce thésaurus devienne rapidement un outil incontournable lors de la prescription et l’analyse d’ordonnances, et nous vous encourageons vivement à l’utiliser, mais aussi à formuler critiques ou suggestions, dans un souci d’amélioration.

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