Surdosage aigu par le paracétamol : une meilleure tolérance chez l'enfant

La toxicité aiguë du paracétamol, dominée par le risque de nécrose hépatique, est en relation avec l'augmentation de production de métabolites fortement réactifs dont la neutralisation, assurée par le glutathion, est dépassée au-delà d'une certaine dose. La dose toxique chez l'enfant de moins de 10 ans a été difficile à appréhender et il lui a longtemps été extrapolé la dose de 150 mg/kg déterminée chez l'adulte. Il a fallu attendre deux publications (Mohler 2000; Caravati 2000) pour confirmer la meilleure tolérance déjà suspectée dans notre pratique courante. Ces publications font état de 2 études incluant respectivement 1019 et 1015 enfants de moins de 6-7 ans n'ayant pas eu de décontamination digestive et n'ayant présenté aucune cytolyse hépatique pour des doses ingérées de paracétamol ≤ 200 mg/kg. Cette meilleure tolérance est attribuée au ratio volume hépatique/masse corporelle inversement proportionnel à l'âge (4% à 1 ans contre 2,4% à 18 ans). Plus ce ratio est élevé, plus les capacités métaboliques sont importantes avec, pour conséquence, des taux plasmatiques plus faibles pour une même dose ingérée rapportée au poids. Il est cependant nécessaire de rappeler que les nomogrammes définissant le risque hépatotoxique par rapport à la paracétamolémie ont été établis chez l'adulte. Ces taux plasmatiques plus faibles, pour une dose identique rapportée au poids, ne permettent pas à eux seuls d'expliquer la meilleure tolérance du jeune enfant. En effet, l'augmentation du métabolisme peut avoir comme corollaire une augmentation de la production des métabolites toxiques. La meilleure tolérance est donc plus vraisemblablement en relation avec une diminution de la concentration des métabolites toxiques par unité fonctionnelle hépatique en raison du plus grand nombre de ces unités lié à l'importance du volume hépatique. En pratique, les intoxications aiguës chez l'enfant de moins de 6 ans sont très souvent d'ordre accidentel avec principalement l'ingestion d'un soluté pédiatrique, attractif en raison de son goût sucré. La quantité de paracétamol disponible dans ces solutés pédiatriques ne permet généralement pas l'ingestion de plus de 200 mg/kg et ne justifie pas la réalisation du grand nombre de dosages effectués bien souvent de manière systématique. Il faut souligner que la réalisation d'une paracétamolémie nécessite une prise en charge hospitalière à l'origine de coût financier et émotionnel pour la famille.

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