Association spironolactone et IEC : un risque d'hyperkaliémie à ne pas négliger

L'étude RALES (_Randomised Aldactone Evaluation Study_), publiée en 1999, a démontré le benéfice de la spironolactone dans l'insuffisance cardiaque sévère. Cet essai randomisé en double aveugle a évalué l'efficacité de faibles doses de spironolactone (25 mg/j) versus placebo, chez 1663 patients traités pour insuffisance cardiaque par un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) et un diurétique de l'anse. Une créatininémie supérieure à 221 µmol/L et une kaliémie supérieure à 5 mmol/L étaient des critères d'exclusion. Une surveillance étroite de la kaliémie et de la créatininémie a été réalisée pendant une période de suivi moyenne de 24 mois. En fonction de cette surveillance, la posologie de spironolactone était augmentée à 50 mg, maintenue à 25 mg ou diminuée à 12,5 mg/j. La dose moyenne était de 26 mg/j. Une réduction de 30% des taux de mortalité et morbidité cardiaques a été mise en évidence chez les patients traités par spironolactone par rapport au groupe placebo. Suite à cet essai, l'utilisation de la spironolactone dans l'insuffisance cardiaque s'est accrue. Ceci s’est accompagné de plusieurs publications rappelant le risque d'hyperkaliémie sévère, parfois fatale, dans le cadre de cette association. Une étude canadienne (Juurlink, NEJM 2004) a évalué l'évolution des prescriptions de spironolactone et des hospitalisations pour hyperkaliémie entre 1994 et 2001. Chez les insuffisants cardiaques traités par IEC, le taux de prescription de spironolactone, stable entre 1994 et 1999, a été multiplié par 5 entre 1999 et 2001. Au cours de ces mêmes périodes, le taux d'hospitalisation pour hyperkaliémie est passé de 4/1000 à 11/1000, et la mortalité associée à ces hospitalisations de 0,7 à 2/1000, alors que le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et le taux de mortalité n'ont pas diminué de façon significative. Une série de 44 patients (Wrengen, BMJ 2003), insuffisants cardiaques traités par spironolactone associée à un IEC ou à un antagoniste des récepteurs à l'angiotensine (ARA) et hospitalisés en raison d'une hyperkaliémie sévère (> 6 mmol/l), retrouve une posologie moyenne de spironolactone de 88 mg/j, la présence d’un diabète de type II dans 80% des cas, une diminution systématique de la clairance de la créatinine et une créatininémie moyenne de 294 µmol/L. Le suivi de 125 patients (Svensson, J Card Fail 2004), insuffisants cardiaques traités par spironolactone sur une période moyenne d'un an, a évalué la fréquence des hyperkaliémies (> à 5 mmol/l) à 36% et retrouvé une augmentation de plus de 20% de la créatininémie chez 55% des patients. 86% de ces patients recevaient une co-prescription d’IEC ou d’ARA. Les facteurs de risque étaient un âge élevé et la sévérité de l'insuffisance cardiaque, mais le rôle de posologie de spironolactone, possiblement liée au degré de l'insuffisance cardiaque, n'a pas été considéré. *En pratique courante*, ces données soulignent le *risque élevé d'hyperkaliémie chez les patients insuffisants cardiaques traités par spironolactone en association avec un IEC (ou ARA)*. Les facteurs de risques identifiés sont l'âge, la présence d’une insuffisance rénale ou d’un diabète, et la posologie quotidienne de spironolactone. L'importance de ce risque n'a pas été mis en évidence dans l'étude RALES en raison des critères stricts de sélection (en particulier, exclusion des patients présentant une altération significative de la fonction rénale et/ou une hyperkaliémie), d'une adaptation de la posologie quotidienne de spironolactone sans dépasser 50 mg/j et d'une surveillance biologique rapprochée. Il est important de rappeler que l'extrapolation des résultats d'un essai clinique, tant en terme de risque que de bénéfice, ne peut se faire que si la population traitée "dans la vraie vie" répond aux mêmes caractéristiques que la population étudiée. Il faut donc souligner que l'adjonction de spironolactone à un traitement IEC (ou ARA) n'est préconisée que dans le traitement de l'insuffisance cardiaque de stade III et IV, chez des patients recevant un diurétique de l'anse à dose efficace. L'association de spironolactone à un IEC (ou à un ARA) impose de vérifier que la kaliémie est inférieure à 5 mmol/l et la créatininémie inférieure à 220 µmol/l. La posologie initiale ne doit pas dépasser 25 mg/j et ne sera augmentée à 50 mg/j qu'en cas de rétention hydrosodée sous réserve d'un maintien d'une kaliémie inférieure à 5 mmol/l. Un contrôle de la créatininémie et de la kaliémie doit être effectué une semaine après le début du traitement (ou l'augmentation des doses), puis à 4 semaines, puis toutes les 4 semaines pendant 3 mois, puis tous les 3 mois pendant la 1[^ère^] année, et enfin tous les 6 mois, afin d'apprécier la nécessité de réduire la posologie ou d'arrêter la spironolactone. Le rythme de cette surveillance biologique doit aussi être adapté à tout évènement intercurrent susceptible de modifier la fonction rénale. L'arrivée de l'été ne doit pas faire oublier le risque de la canicule, facteur de déshydratation…

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