Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) comportent-ils un risque au premier trimestre de la grossesse ?

Une exposition aux IEC pendant la deuxième partie de la grossesse représente un facteur de risque bien identifié pour le fœtus ou le nouveau-né (oligo-amnios ou anamnios, insuffisance rénale néonatale, hypoplasie de la voûte crânienne). Ceci justifie la contre-indication de ces médicaments dès le 2ème trimestre de la grossesse. Il n’existait pas jusque-là de données inquiétantes lors d’une exposition limitée au premier trimestre de la grossesse, et les IEC n’étaient pas considérés comme un facteur de risque de malformations. La publication récente d’un article (Cooper ; N Engl J Med, 2006) évoquant un effet tératogène des IEC, peut-elle modifier notre analyse ? Les auteurs de cet article ont constitué une cohorte à partir d’une base de données médicale aux Etats-Unis et ont comparé le taux de malformations majeures pour des grossesses exposées à un IEC (209 patientes) ou un autre antihypertenseur (202 patientes), au cours du premier trimestre de la grossesse, à celui de grossesses non exposées à ce type de médicaments (29.096 patientes). Leurs résultats indiquent un excès significatif de malformations majeures portant surtout sur les malformations cardiaques et du système nerveux central dans le groupe IEC (risque relatif à 2,7) par rapport au groupe non exposé, alors qu’aucune différence n’est retrouvée pour le groupe exposé à un autre antihypertenseur. Si cette étude paraît de bonne qualité méthodologique, les modalités de prise en compte du diabète maternel, facteur de risque important dans cette situation où les IEC sont plus fréquemment prescrits, sont discutables. De même, d’autres facteurs confondants potentiels (par exemple alcoolisme maternel ou antécédents familiaux) n’ont pas été suffisamment bien étudiés. Afin de faire le point sur la situation française, les données prospectives des centres de pharmacovigilance et du centre de renseignement sur les agents tératogènes (CRAT, Paris) ont été rassemblées. Après exclusion des patientes diabétiques ou exposées à des substances tératogènes, un groupe de 159 grossesses exposées à un IEC a été comparé à un groupe témoin de 159 grossesses. Les résultats ne montrent pas de différence significative du taux de malformations majeures ou cardiaques entre ces deux groupes. De même, l’analyse préliminaire des données du réseau européen des centres d’information sur les agents tératogènes (ENTIS) ne retrouve pas d’excès de risque de malformations parmi les 479 patientes exposées à des IEC en début de grossesse. Il serait hâtif de conclure à partir des résultats d’une seule étude épidémiologique, même si celle-ci a été publiée dans un journal prestigieux. Nous pensons donc qu’il n’est pas nécessaire de changer notre message, à savoir qu’une femme peut être rassurée si le traitement par IEC est interrompu avant la deuxième partie de la grossesse, une échographie de bonne qualité restant naturellement indispensable en cas d’exposition.

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