Question/Réponse : Intoxication aigüe par le monoxyde de carbone et grossesse

Question Une femme de 31 ans, non fumeuse, est actuellement enceinte (première grossesse de 19 SA). Elle a été exposée au monoxyde de carbone pendant une heure et demi dans une petite église, suite à un mauvais fonctionnement du système de chauffage. Elle a présenté des céphalées et une tachycardie modérées, sans perte de connaissance ; le taux de carboxyhémoglobine (HbCO) mesuré trois heures après la fin de l’exposition et après 15 minutes d’oxygénothérapie à 100 % au masque était à 14,7 %. Elle a bénéficié d’une oxygénothérapie normobare pendant six heures, qui a rapidement conduit à la disparition des symptômes. La vitalité fœtale vérifiée le lendemain par échographie était satisfaisante. Quelles peuvent être les conséquences de cette intoxication pour le fœtus ? Une surveillance particulière est-elle indiquée ? Réponse Les risques du monoxyde de carbone (CO) pour le fœtus sont ceux de l’anoxie : en effet, le gaz traverse le placenta par diffusion passive mais n’a pas d’embryotoxicité propre. Lors d’une intoxication aiguë maternelle, le taux d'HbCO fœtale augmente lentement, atteint celui de l’HbCO maternelle en 1 heure 30 à 2 heures puis le dépasse de 10 à 15 %. L’intoxication de la femme enceinte se complique d’une intoxication fœtale retardée mais prolongée (l’élimination du CO est plus lente chez le fœtus que chez la mère), dont la survenue et les conséquences dépendent de l’intensité de l’exposition et de l’âge de la grossesse : avortement précoce ou tardif, mort in utero, accouchement prématuré, atteinte neurologique sous forme d’une encéphalopathie anoxique néonatale avec hypotonie ou hypertonie, convulsions, retard psychomoteur… Les formes les plus graves s’accompagnent de lésions cérébrales à l’imagerie : ischémie ou nécrose des noyaux gris, dilatation des ventricules latéraux… Des retards intellectuels voire des troubles neuropsychiques sont possibles en l’absence de lésion organique. Une revue de 60 cas d’intoxication par le CO chez la femme enceinte publiés avant 1990 a été conduite par des auteurs canadiens : 42 observations étaient suffisamment informatives, pour la plupart il s'agissait d'intoxications sévères. Chez 27 femmes ayant présenté une perte de connaissance avérée ou un coma, 15 décès et 10 cas de troubles neurocomportementaux ou de malformations ont été relevés. Chez les femmes n’ayant présenté que des nausées, céphalées et/ou vertiges, l’issue fœtale est favorable. Une étude prospective multicentrique américaine, publiée en 1991 et portant sur 40 intoxications maternelles, ne met en évidence une issue fœtale défavorable (deux enfants mort-nés et une atteinte cérébrale fœtale ischémique) que pour des grades 4 ou 5 (symptômes sévères ou très sévères chez la mère) ; en revanche, l’issue s’avère toujours favorable dans les 31 intoxications légères ou modérées (grades 1 et 2). Une étude prospective française non comparative, conduite en région parisienne entre 1983 et 1987, a pu inclure 44 femmes à différents stades de leur grossesse, exposées au gaz pendant en moyenne 2,6 ± 2,2 heures et toutes traitées par oxygénothérapie hyperbare. Sur les 35 grossesses dont l’évolution est connue, seuls deux avortements spontanés sont survenus, l’un dans un contexte d’intoxication sévère avec coma et convulsions, l’autre 15 jours après une intoxication apparemment modérée chez une femme de plus de 40 ans, fumeuse, ayant déjà présenté deux fausses couches spontanées. Enfin, une étude lilloise portant sur 178 grossesses exposées au CO, colligées sur une période de douze ans, retrouve une issue favorable dans 92 % des cas ; 7 morts fœtales sont observées mais la prématurité, l’hypotrophie et les malformations ne sont pas plus fréquentes que dans la population générale. Néanmoins, la gravité de l’intoxication maternelle n’est pas documentée dans cette série, et les enfants n’ont pas été suivis au-delà de la naissance. Globalement, les études disponibles montrent donc que ce sont avant tout les intoxications aiguës sévères de la femme enceinte qui entraînent un risque à court et à long terme pour le fœtus. La survenue d’une fœtotoxicité apparaît liée à l’existence d’un trouble de conscience important chez la mère : coma, somnolence prolongée, confusion avec désorientation, réponse aux ordres simples limitée et inappropriée… Le taux d’HbCO n’est pas un bon marqueur de la gravité de l’intoxication - sauf bien sûr s’il est très élevé - dans la mesure où il sous-estime la valeur réelle de l’oxycarbonémie lorsque le prélèvement a lieu à distance de l’exposition et/ou après un transport médicalisé jusqu’à l’hôpital sous oxygène, situation très fréquente en pratique. A contrario, les intoxications mineures (où la symptomatologie se limite à des céphalées, des vertiges et des nausées) ayant bénéficié d’une oxygénothérapie apparaissent de bon pronostic. En milieu professionnel (exposition répétée à faible dose), aucune issue défavorable de la grossesse n’a été rapportée mais les études sont rares... Le tabagisme régulier constitue un bon modèle des effets de l’exposition à faible dose : pour des HbCO jusqu’à 10 % dans le sang du cordon, le seul effet formellement mis en évidence est une diminution du poids de naissance, de l’ordre de 200 à 250 g en moyenne. Quelques études ont montré des troubles comportementaux (caractère opposant, hyperactivité) ou de mauvais résultats scolaires chez les enfants de mères ayant fumé pendant la grossesse, mais la relation causale avec le tabagisme n’est pas prouvée (nombreux facteurs confondants), moins encore avec le CO. Dans le cas de cette patiente, l’intoxication a été peu symptomatique, sans aucun trouble de conscience, en rapport avec une exposition de relativement courte durée : elle ne devrait pas avoir de retentissement sur le pronostic spontané de la grossesse. L’examen de l’échographiste sera particulièrement orienté sur le système nerveux central.

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