Intoxications accidentelles par Subutex chez l'enfant

La buprénorphine est un opioïde semi-synthétique, agoniste partiel des récepteurs opiacés mu et antagoniste faible des récepteurs kappa. Commercialisée initialement comme antalgique sous forme de comprimés dosés à 0,2 mg (Temgésic®), elle est disponible depuis 1996 sous forme de comprimés plus fortement dosés (Subutex® 0,4 - 2 et 8 mg) indiqués dans le traitement de substitution des dépendances majeures aux opiacés. En raison d’une prescription pouvant être initiée par tout médecin de ville et délivrée en officine, la buprénorphine haut dosage (BHD) est largement utilisée comme traitement de substitution opiacée contrairement à la méthadone d’utilisation plus réglementée (les données françaises font état de 90 000 patients traités par BHD, en 2005).

La BHD doit être utilisée par voie sublinguale en raison d’un effet de premier passage hépatique à l'origine d'une faible biodisponibilité (moins de 20%) lors de l'ingestion. Les effets se manifestent classiquement dans l’heure suivant la prise et connaissent leur maximum après 3 à 5 heures. La durée d’action de la BHD est longue, au moins 24 heures. Son caractère d’agoniste partiel lui confère un index thérapeutique élevé et une sécurité d’emploi certaine, sauf en cas de mésusage (injection IV et/ou association à d’autres dépresseurs du SNC, en particulier les benzodiazépines). Les signes d'intoxication aiguë chez l'adulte sont ceux d'une intoxication aux opiacés d'intensité généralement modérée bien que des troubles sévères de la conscience et/ou une dépression respiratoire aient été rapportés notamment en cas d'association aux benzodiazépines. L'efficacité antidotique de la naloxone est parfois sujette à controverse en raison de la très forte affinité de la buprénorphine pour ses récepteurs. Cependant, elle reste recommandée dans les cas graves et les doses requises peuvent être supérieures à celles utilisées en cas d’intoxication par d’autres opiacés comme la méthadone. L'amélioration clinique après l'injection de naloxone impose une surveillance hospitalière afin de pouvoir répondre à la nécessité éventuelle d'une ré-administration (la naloxone ayant une durée d’action bien inférieure à celle de buprénorphine). A noter que la buprénorphine, dotée d'un noyau morphinane modifié, n’est pas détectée lors du dépistage urinaire usuel des opiacés. Sa recherche doit faire appel à des méthodes plus spécifiques.

Quelques publications décrivent des intoxications pédiatriques par buprénorphine. Les premiers cas rapportés avec la BHD font principalement état d’une somnolence (parfois entrecoupée de phases d’agitation), d’un myosis (parfois isolé) et de vomissements. Outre une toxicité intrinsèque relativement modérée (agoniste opiacé partiel), l'ingestion accidentelle de buprénorphine s'accompagne souvent d'un temps de contact buccal bref limitant l'importance de l'absorption perlinguale (environ 5 fois supérieure), ce qui contribue au caractère relativement bénin des troubles observés chez l’enfant. Cependant, des publications récentes font état de cas plus sévères marqués par des troubles importants de la conscience accompagnés de dépression respiratoire (bradypnée sévère ou désaturation) ayant nécessité une ventilation assistée et/ou l'administration de naloxone. Ces cas pourraient résulter d'un contact buccal prolongé, les comprimés ayant été probablement sucés ou mâchés. Si le délai d’apparition des troubles n’est pas toujours clairement indiqué, il semble être de l’ordre d’une heure après l’ingestion. Les signes de dépression respiratoire peuvent, quant à eux, survenir de manière retardée. La durée des symptômes est longue, de l’ordre de 24 heures (avec un maximum rapporté de 43 heures après l’ingestion). L’évolution a été systématiquement favorable.

Entre 2000 et 2005, le Centre Antipoison de Lyon a reçu 62 appels relatifs à une intoxication (avérée ou présumée) par BHD chez de jeunes enfants. Les données extraites de leur analyse sont comparables à celles de la littérature, à savoir, une symptomatologie le plus souvent modérée mais de durée prolongée. Seuls 4 enfants ont présentés des troubles marqués de la conscience (score de Glasgow ≤ 10) et/ou des signes de dépression respiratoire (bradypnée ≤ 15/min). L’administration de naloxone a été nécessaire chez 2 d'entre eux, dont l’un avait été retrouvé avec des restes de comprimés effrités dans la bouche. Ce patient a présenté une brusque dépression respiratoire plus de 3 heures après son admission aux urgences (et plus de 6 heures après l’ingestion), alors même que l'état de conscience et le myosis initial s’amélioraient.

L’utilisation croissante de la buprénorphine haut dosage et sa présence au domicile parental représente un risque non négligeable d’intoxication accidentelle chez l’enfant. Bien qu'habituellement bénignes, de telles intoxications doivent conduire à recommander une surveillance hospitalière systématique en raison d'une gravité potentielle de survenue parfois brutale et différée.

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