Les erreurs thérapeutiques

Le Centre antipoison (CAP) de Lyon est fréquemment contacté dans les suites d'une erreur thérapeutique survenant lors d’une intension de traiter. Depuis 2000, ceci représente 2100 à 2500 appels par an soit 8 à 9,5% de la globalité des appels. Partant de ce constat, deux enquêtes, rétrospective puis prospective, ont permis de décrire ces erreurs thérapeutiques ainsi que les éventuelles situations à risque, leur but étant de proposer d'éventuelles mesures préventives. Ces erreurs surviennent principalement à domicile (90% des cas). Seuls 7,3% des cas sont enregistrés dans une structure de soin. Les âges extrêmes (moins de 1 an et plus de 70 ans) apparaissent comme les plus à risque. L'évaluation du risque au moment de l'appel a été considéré comme nul, faible ou modéré dans respectivement 70%, 20% et 5% des cas. Des signes cliniques étaient peu fréquents. Une surveillance médicale a été nécessaire chez 3% des patients. L'étude prospective a montré que l'erreur survenait au cours de l'exécution d'une prescription (59% des cas), d'une automédication (32%), ou était liée à une erreur de dispensation (3%), de rédaction d'ordonnance (1%), de non compréhension de celle-ci (3% des cas). Le responsable de l'erreur était le médicament (similitude d’emballage, confusion avec un autre, péremption…) dans 17% des cas, l’administrateur (inattention, défaut de communication, oubli…) dans 51% des cas, l’ordonnance (mal écrite, non lue, non comprise…) dans 15% des cas, le rangement (inadéquat, modifié, déconditionnement…) dans 17% des cas. En règle générale, seuls les rares erreurs thérapeutiques survenant en milieu hospitalier ont un réel potentiel de gravité. En raison d'erreurs survenant principalement en milieu domestique et présentant de faibles conséquences cliniques, leur détection est souvent le fait du hasard. La fréquence de ces erreurs, bien que notable au sein des données du CAP, est donc de tout évidence sous-estimée. Des erreurs thérapeutiques récidivantes avec un produit donné sont parfois détectées. Ces erreurs récidivantes sont très généralement en relation avec un problème de conditionnement. - Le conditionnement peut intégrer un dispositif (souvent une pipette doseuse) destiné à administrer une dose standard par rapport au poids ou à l'âge. Ce dispositif est parfois mal adapté à une bonne compréhension par la famille (graduation ambiguë…). Ce fut le cas du Fluostérol° (cf VIGItox n°24). Dans les suites de cet épisode, il a été nécessaire d'apporter 2 modifications successives à la pipette doseuse pour voir disparaître les erreurs thérapeutiques inhérentes à son administration. - Le conditionnement peut être d'apparence plus ou moins proche entre deux spécialités pharmaceutiques. C'est le cas de la Biseptine°, antiseptique externe, conditionné en flacon de 40 ml réservé à l'usage hospitalier. Cette spécialité largement utilisée en maternité pour les soins du cordon, accompagne le nouveau-né à sa sortie. Les parents (bien souvent fatigués!) administrent parfois cet antiseptique per os à la place des vitamines. L'utilisation domestique du flacon de 250 ml disponible en pharmacie d'officine, n'expose pas à cette erreur. Malgré l'information incitant les maternités à conserver le flacon de 40 ml réservé à leur usage exclusif, les erreurs persistent… - Les dosettes de sérum physiologique d'aspect identique à celles de multiples antiseptiques en sont un autre exemple. Le simple fait d'opacifier la paroi des dosettes antiseptiques pourrait supprimer ces erreurs. Cette mesure a été effectuée et validée pour le Bébisol°, liquide de stérilisation pour biberons, qui avait entraîné des intoxications graves du nourrisson en 1997. La prévention des erreurs thérapeutiques repose sur l'implication de tous les professionnels de santé : l'industrie pharmaceutique contrôlée par les autorités de santé (choix du nom commercial, charte graphique des emballages, lisibilité des notice d'information aux patients, adéquation du matériel d'administration, formes pharmaceutiques adaptées aux âges extrêmes…) ; les prescripteurs (clarté et lisibilité de l'ordonnance ; si l'informatisation des ordonnances met un terme au problème de certains "déchiffrages" hasardeux, elle peut exposer à d'autres risques comme celui d'une erreur de choix dans un menu déroulant…) ; et enfin, les pharmaciens (information quant au respect des mentions figurant sur les emballages, formation pratique aux matériels d'administration, information concernant les conditions de stockage…).

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