L'érythème pigmenté fixe : une toxidermie souvent méconnue

L'érythème pigmenté fixe se caractérise par la récidive en quelques heures, après chaque réadministration d'un même médicament, d'une (ou plusieurs) plaque cutanée ou muqueuse, arrondie ou ovalaire, érythémato-violacée ou brune, œdémateuse(s), parfois bulleuse(s) survenant toujours à la (aux) même(s) localisation(s). Bien que de localisation variée, ces plaques se situent préférentiellement au niveau des membres. Une atteinte des muqueuses, parfois isolée (notamment lésion bulleuse du gland), peut s'observer. Il y a peu ou pas de signes systémiques. L'évolution est favorable en quelques jours avec des séquelles pigmentées caractéristiques. En cas de réadministrations médicamenteuses successives, les lésions peuvent se multiplier. Une généralisation évoquant un syndrome de Stevens-Johnson ou un syndrome de Lyell est exceptionnelle. Cas clinique Un patient de 58 ans était traité depuis une quinzaine d’année, de façon épisodique pendant 2 à 3 jours, par du ténoxicam pour des douleurs rhumatismales. Il y a 6 ans, il a reçu du piroxicam pendant 1 mois et demi sans manifestation cutanée. Il y a 5 ans, 4 à 5 jours après le début d’un traitement par ténoxicam et paracétamol, il a présenté, sur chaque cuisse, une tâche érythémateuse d’environ 2 cm de diamètre, non bulleuse, délimitée par un liseré érythémateux plus foncé. La cicatrisation s’est faite en laissant une cicatrice colorée grisâtre. Il y a 4 ans, ce patient a repris du ténoxicam et du paracétamol. Dès la 1ère prise, il a observé une réapparition des 2 lésions cutanées, identiques par l’aspect et la localisation à celles déjà observées l’année précédente ainsi qu’une nouvelle lésion similaire aux 2 autres sur une jambe. Les lésions ont régressé en laissant un aspect pigmentaire grisâtre. Deux ans plus tard, dès la première prise de piroxicam et de paracétamol, le patient a observé à nouveau la réapparition des 3 lésions cutanées associées à une nouvelle lésion sur le thorax. Une consultation dermatologique a confirmé le diagnostic d’érythème pigmenté fixe attribué aux AINS en raison de l'absence de récidive lors des prises isolées de paracétamol. Commentaires Le diagnostic d’érythème pigmenté fixe est le plus souvent établi à l’occasion d’une récidive. La survenue de plusieurs récidives est souvent le fruit de la méconnaissance de cette entité iatrogène. Le nombre de médicaments pouvant induire un érythème pigmenté fixe est considérable, néanmoins les classes thérapeutiques principalement incriminées sont les antalgiques (principalement les AINS mais également d'autres antalgiques comme le paracétamol), les antibiotiques (principalement les sulfamides et les tétracyclines) et certains anti-épileptiques (carbamazépine, barbituriques). En général, une seule substance médicamenteuse est en cause, mais une sensibilité croisée peut s'observer entre des molécules similaires (piroxicam et ténoxicam dans le cas rapporté ici). Cette toxidermie a également été décrite au cours d'une association médicamenteuse sans que chacun des médicaments pris isolément n'occasionnent de récidive. En cas de difficulté d'identification du médicament responsable ou afin d’évaluer l’éventualité d’une réaction croisée entre 2 médicaments d’une même classe pharmacologique, la réalisation de tests cutanés à type de patch test réalisés sur les zones antérieurement atteintes peut s’avérer très utile.

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