Intoxications accidentelles par Méthadone chez l'enfant

Le chlorhydrate de méthadone est, après la buprénorphine, la seule autre molécule indiquée en France dans le traitement de substitution des dépendances majeures aux opiacés. Dans l’Hexagone, son cadre réglementaire est plus strict que celui de la buprénorphine haut dosage et prévoit une initiation du traitement en centre de soins spécialisés aux toxicomanes, avec prise per os devant le personnel soignant. Disponible sous forme de sirop depuis 1995 dans cette seule indication, cet opioïde de synthèse est en revanche utilisé depuis plusieurs décennies comme antalgique dans les pays anglo-saxons. La méthadone est un opioïde de synthèse, agoniste complet et puissant des récepteurs morphiniques mu. Administrée par voie orale, elle est très bien absorbée par le tractus gastro-intestinal et jouit d’une excellente biodisponibilité : 81 à 95% en moyenne. Les effets se manifestent généralement dans l’heure suivant la prise, mais ils peuvent être plus retardés (jusqu’à 4 heures). Dotée d’un profil pharmacodynamique proche de celui de la morphine, sa durée d’action est en revanche supérieure. Sa demi-vie moyenne d'élimination est de l’ordre d’une vingtaine d’heures, d'où une longue durée d’action variant de 24 à 48 heures selon les individus. Les signes d’intoxication chez l’adulte sont typiquement ceux des opiacés, associant classiquement myosis, troubles de la conscience et troubles respiratoires. Ces derniers constituent l’effet toxique le plus redoutable de la méthadone avec une durée pouvant atteindre 48 heures, alors même que les effets analgésiques ne durent que 4 à 6 heures. Contrairement à la buprénorphine haut dosage, l’index thérapeutique de la méthadone est étroit et un surdosage expose clairement à un risque élevé de dépression respiratoire voire de décès, a fortiori chez une personne “naïve” aux opiacés. Ainsi, chez le sujet non tolérant, la dose létale se situerait entre 0,8 et 1,5 mg/kg de poids corporel. La prise en charge repose sur un traitement symptomatique et antidotique le cas échéant. En cas de risque vital, la naloxone sera administrée en tenant compte de sa courte durée d’action (2 à 3 heures). Un relais IV continu est souvent nécessaire en raison de la longue demi-vie de la méthadone, ainsi qu’une surveillance prolongée (parfois au-delà de 48 heures) du patient afin de pallier à toute “reprise” de l’intoxication. Comme pour la buprénorphine, la présence de méthadone n’est pas détectée par les tests urinaires standard de recherche des opiacés. Sa recherche doit donc faire appel à des méthodes spécifiques. De nombreuses publications décrivent des intoxications par méthadone chez l'enfant et ceci dès les années 70 aux États-Unis. Le délai d’apparition des premiers symptômes varie de 1 à 6 heures après ingestion. La dépression respiratoire (par ailleurs non corrélée aux concentrations plasmatiques) peut survenir plus tardivement et persister plus de 48 heures. Les troubles rapportés en cas d’ingestion accidentelle sont similaires à ceux décrits chez l’adulte. Quelques nuances méritent cependant d’être signalées : un myosis inconstant, la possibilité d’épisodes de convulsions, une hypercapnie et hypoxie révélées par la gazométrie et indicatrices d’une fonction respiratoire compromise, et ce en dépit d’une fréquence respiratoire normale. La dose létale n’est pas clairement établie. Chez le jeune enfant, une toxicité significative (jusqu’au coma) a été rapportée dès l’absorption de 5 mg ou de résidus minimes présents au fond d’un flacon. En outre, l’ingestion de 10 mg fut fatale à un nourrisson de 20 mois. On estime ainsi que le pronostic vital peut être engagé chez l’enfant dès 0,5 mg/kg de poids corporel. En raison de son encadrement réglementaire en France, les intoxications par méthadone sont heureusement beaucoup moins fréquentes que les intoxications (moins sévères) par buprénorphine. Entre 2000 et 2006, le Centre Antipoison de Lyon n’a été sollicité que pour 9 intoxications (ou suspicions d’intoxication) par méthadone chez l’enfant. Parmi ces intoxications, un enfant de 4 ans et demi ayant ingéré une dose inconnue de méthadone a présenté un coma (score de Glasgow 3) avec dépression respiratoire (persistance d’une “légère ventilation spontanée”). Cette observation illustre parfaitement la dangerosité potentielle d’une intoxication par méthadone chez un jeune enfant. En cas de suspicion d'une quelconque ingestion de méthadone par un enfant, une surveillance médicale est nécessaire. Cette surveillance doit être prolongée en cas d’apparition de signes d’imprégnation. Déjà dotés d’une bague d’inviolabilité, les flacons de METHADONE AP-HP® sont depuis l’année dernière munis d’un bouchon de sécurité à la demande de la Commission Nationale des Stupéfiants et Psychotropes. Gageons que cette mesure contribuera à davantage de sécurité concernant les enfants. Elle ne saurait toutefois se substituer à la vigilance des adultes.

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