Fiche technique : Conduite à tenir en cas de projection accidentelle d'acide fluorhydrique en milieu de travail

L’acide fluorhydrique (HF), base de toute la chimie du fluor, possède de très importantes applications industrielles. Les principaux secteurs professionnels où les salariés peuvent le rencontrer sont la chimie de synthèse [fluorocarbones : HCFC et HFA, polymères fluorés comme le PTFE (gamme Téflon*) et le PVDF (Kynar®), médicaments, produits phytosanitaires…], la métallurgie (décapage de l’aluminium, de la fonte et des aciers par l’HF dilué ou par l’acide fluonitrique, mélange d’acide nitrique à 10-15 % et d’HF à 3-6 %), la verrerie (gravure et polissage) ainsi que la microélectronique (décapage des circuits et fabrication de composants). Dans l’environnement domestique, sa présence est maintenant limitée à quelques produits rénovateurs pour jantes automobiles et éclaircisseurs du bois ; les antirouilles ménagers ne contiennent plus d’HF, mais du bifluorure d’ammonium à 10 %. L’HF est un acide minéral qui se comporte différemment des autres acides forts (chlorhydrique, sulfurique, nitrique…), dont la causticité pour les tissus est due exclusivement à leurs ions H+. L’HF est au contraire peu dissocié : il traverse rapidement la peau par diffusion passive et pénètre profondément dans les tissus où a lieu la dissociation en ions H+ et F- (fluorures). Relativement peu marqués en surface, les effets sont très importants en profondeur : déshydratation tissulaire immédiate, puis nécrose de liquéfaction par précipitation intracellulaire de fluorures insolubles de calcium et de magnésium. A forte dose, les fluorures chélatent le calcium circulant, en proportion dépassant les capacités de mobilisation du calcium osseux : il en résulte une hypocalcémie, potentiellement profonde qui se traduit alors par une hypocoagulabilité et une atteinte de la contractilité, musculaire et surtout myocardique, responsable d’une inefficacité circulatoire avec collapsus. En milieu professionnel, la projection sur la peau ou dans l’œil d’une solution d’HF est un incident relativement fréquent, à l’origine de brûlures chimiques potentiellement graves, dont la présentation clinique et le délai de survenue sont directement liés à sa concentration. De manière quelque peu schématique, on distingue : - les contaminations par l’HF anhydre ou fortement concentré (plus de 50%) qui provoquent des brûlures du troisième degré, douloureuses, d’aspect grisâtre caractéristique ; des phlyctènes et des vésicules hémorragiques se développent secondairement, évoluant vers l’ulcération et la nécrose. En fonction de la surface atteinte, il existe en outre un risque d’intoxication systémique ; - les contaminations par l’HF dilué où les lésions et la douleur sont retardées de 2 à 8 heures, jusqu’à 24 heures dans certains cas. Ce délai, d’autant plus long que la solution est plus diluée, correspond au temps de pénétration sous-cutanée et à la formation intra-tissulaire de sels insolubles de calcium et magnésium. La douleur est alors très intense, contrastant avec la discrétion des signes locaux initiaux (blanchiment de la peau avec œdème et érythème) : elle résulte de la libération du potassium intracellulaire et de décharges répétitives des terminaisons sensitives liées à la déplétion calcique. Très fréquente, la localisation digitale est péjorative en raison de l’atteinte unguéale fréquemment associée. La prise en charge sur place consiste en un lavage abondant et prolongé à l’eau courante froide, sur les lieux mêmes de l’accident après ablation des vêtements souillés, selon la « règle des 10/15 » : eau à 10-15°C, ruisselant à 10-15 cm des lésions pendant 10 à 15 minutes. Le refroidissement induit par le lavage a un rôle antalgique et limite l’étendue et la profondeur de la brûlure. Il doit être suivi d’un traitement neutralisant spécifique par application de gluconate de calcium, visant à précipiter les ions F- libres sous forme de fluorure de calcium insoluble. Les modalités d’administration du gluconate dépendent de la localisation : - trempage prolongé dans une solution à 10% pour les doigts ou mise en place d’un gant empli de gel à 2,5% (obtenu par mélange de 3 à 5 g de gluconate de calcium en poudre dans 150 g de vaseline ou 2,5 g dans 15 g de méthylhydroxyéthylcellulose et 75 g d’eau) ; le gluconate doit être appliqué tant que persistent les douleurs ; - pansements avec compresses imbibées ou massage avec le gel pour les surfaces planes, renouvelés toutes les 3 à 4 heures. Des solutions destinées à améliorer la décontamination sont proposées par certains laboratoires. Ainsi, l’Hexafluorine®, solution hypertonique à base d’amphotères, revendique une action spécifique (« attraction et chélation ») sur les ions fluorures ayant pénétré dans les tissus. Son évaluation est cependant extrêmement limitée : seule, une compilation de cas « démonstratifs » est publiée, on ne dispose d’aucune étude clinique indépendante comparant ses performances avec un lavage à l’eau correctement effectué. Au contraire, dans une étude contrôlée comparant un lot d’animaux traités par Hexafluorine, un lot traité par lavage à l’eau puis application de gel de gluconate de calcium et un lot traité par simple lavage à l’eau, c’est dans le groupe traité par la solution amphotère que l’évolution des brûlures s’est avérée la plus défavorable. En pratique à ce jour, il n’y a donc aucun raison de remplacer le lavage conventionnel à l’eau courante par ce produit, dont le coût est élevé et la péremption rapide. Après lavage et application de gluconate, le traitement des brûlures cutanées est ensuite non spécifique. Une chirurgie (excisions/greffes) peut s’avérer nécessaire en cas de retard à la prise en charge de brûlures sévères. Les complications (infections...) et les séquelles (cicatrices vicieuses et/ou inesthétiques) sont également non spécifiques. En cas de projection oculaire, l’HF provoque une intense kératoconjonctivite d’aspect non spécifique ; des opacités cornéennes réversibles sont possibles. La décontamination par lavage précoce à l’eau courante pendant 15 minutes peut être suivie de l’instillation de 3 à 4 gouttes de gluconate de calcium à 1%, obtenu par mélange de 1 ml de gluconate à 10% dans 4 ml de sérum physiologique. L’emploi de chlorure de calcium, à l’origine d’une formation d’acide chlorhydrique aggravant la brûlure, n’est pas recommandé. L’efficacité du calcium, démontrée dans les projections cutanées par des travaux expérimentaux et de nombreuses séries de cas, n’est pas réellement établie pour les projections oculaires. L’éversion de la paupière supérieure est indispensable pour un rinçage efficace des culs-de-sac conjonctivaux. Une consultation ophtalmologique est ensuite nécessaire pour un bilan lésionnel (examen à la lampe à fente, test à la fluorescéine) et un traitement adapté. Les brûlures étendues (plus de 10% de la surface corporelle) par de l’HF concentré (dès 20%) imposent - après décontamination et neutralisation selon les modalités décrites ci-dessus - une hospitalisation d’urgence en milieu spécialisé pour monitorage cardiaque (surveillance de l’espace QT corrigé, indicateur précoce de l’hypocalcémie) et dosages horaires de la calcémie et de la magnésémie. Dans le cas de l’HF anhydre, le risque existe pour une surface de l’ordre de 1 % (20 cm2 soit une paume de main) et le transport doit impérativement être médicalisé. L’administration orale de gluconate de calcium, parfois préconisée, est sans intérêt. Ces intoxications systémiques sont en général la conséquence d’aspersions massives du travailleur, souvent à la suite de ruptures de vannes ou de flexibles d’électropompes ; des accidents de manutention sont parfois également en cause. L’intoxication est en principe retardée de quelques heures, temps nécessaire à la pénétration tissulaire du fluor. Plusieurs observations font cependant état de décès par arrêt cardiorespiratoire brutal en moins d’une heure : ainsi, un ouvrier japonais brûlé sur seulement 5% de la surface corporelle par de l’HF anhydre sous pression est mort trente minutes après l’accident, vraisemblablement par fibrillation ventriculaire secondaire à une hypocalcémie/ hypomagnésémie profonde. En milieu de soins intensifs, le traitement repose sur des mesures de réanimation symptomatiques (ventilation assistée si nécessaire, remplissage, administration d’anticonvulsivants, alcalinisation qui augmente l’excrétion urinaire des fluorures...), une recharge calcique par voie intraveineuse et une supplémentation en magnésium.

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