Antivitamines K (AVK), premier trimestre de la grossesse et prothèse valvulaire

La survenue d’une grossesse chez une femme porteuse d’une prothèse valvulaire est un évènement rare qui pose la délicate question de la prise en charge du traitement anticoagulant. L'hypercoagulabilité contemporaine de la grossesse majore les risques thromboemboliques propres à la prothèse qui doivent être mis en balance avec le risque malformatif dû aux AVK, et le risque hémorragique pour la mère et son foetus. Le risque tératogène des AVK est connu sous le nom d’embryopathie coumarinique. Le tableau le plus classique associe des anomalies de la partie médiane de la face, et notamment une hypoplasie du nez, et des atteintes osseuses décrites sous le nom de syndrome des épiphyses ponctuées. Dans un grand nombre de cas, l'hypoplasie du nez est réversible en quelques mois, mais des atteintes plus importantes avec atrésie des choanes ont été rapportées. La ponctuation des épiphyses disparaît le plus souvent lors de leur calcification, mais une hypoplasie des membres touchant préférentiellement les dernières phalanges des mains et des pieds peut être observée dans environ 1/3 des cas. D’autres malformations ont été plus rarement décrites. Selon les auteurs, la période critique de l’embryopathie coumarinique se situerait entre 6 et 9 semaines de gestation, ce qui est cohérent avec l’absence de cas d’embryopathie coumarinique dans une série récente d’environ 230 femmes ayant interrompu l’AVK avant la 8ème semaine d’aménorrhée. Le risque d’embryopathie après exposition à des AVK pendant toute la grossesse est d’environ 6%, soit un risque trois fois élevé que celui attendu dans la population générale. En outre, il faut prendre en compte un risque de fausse couche spontanée (environ 25%), de mortinatalité (environ 4%), de prématurité (environ 15%) et d’hémorragie. De rares études ayant évalué le risque à long terme ne sont pas en faveur d’anomalies significatives à distance chez les enfants non affectés à la naissance. Le risque embryofoetal serait dose dépendant, avec une incidence de complications plus élevée chez les femmes nécessitant plus de 5 mg/jour de warfarine. Les modalités de prise en charge du traitement anticoagulant chez la femme enceinte avec prothèse mécanique ont fait l’objet de nombreux débats. Classiquement, il est recommandé de s’abstenir d’antivitamines K entre la 6ème et la 12ème semaine de gestation en raison du risque d’embryopathie, et d’interrompre de nouveau ce traitement en fin de grossesse en raison du risque hémorragique néonatal. Si cette attitude permet effectivement d’annuler le risque d’embryopathie coumarinique, la période de relais par une héparine expose à plus du doublement du risque d'accidents thromboemboliques (9% versus 4%) ou de décès maternel (4,2 versus 1,8%) par rapport aux périodes de grossesse sous AVK. Le choix de l’héparine est aussi très discuté, sans étude permettant de comparer correctement une héparine non fractionnée (HNF) ou une héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Les HNF, souvent privilégiées dans ce contexte mais d’utilisation moins aisée, exposent à un risque majoré de thrombopénie, d’hémorragie et d’ostéoporose en cas de traitement prolongé. Pour les HBPM, un risque thromboembolique plus important a été suggéré, mais des données plus récentes indiquent que l’utilisation des HBPM est possible dans ce contexte si le traitement est de courte durée. Dans l’attente d’une étude clinique de bonne qualité, et en prenant en compte les quelques données disponibles, on pourrait proposer l’énoxaparine en surveillant l’activité anti-Xa résiduelle qui devrait se situer entre 0,5 et 1 U/ml. L’association à de faibles doses d’aspirine a aussi été proposée si la femme est à haut risque thromboembolique. Après une information claire de la patiente, le choix entre la poursuite du traitement par AVK et un relais par une HNF ou une HBPM doit reposer sur le risque individuel de thrombose. Si la patiente est à haut risque (prothèse mécanique mitrale, prothèse de première génération, fibrillation auriculaire, antécédent d’accident thromboembolique…..) et/ou si la dose d’AVK nécessaire pour atteindre l’INR cible est faible, la poursuite des AVK pendant cette période est possible, voire préférable, en réservant l’héparinothérapie aux deux dernières semaines de la grossesse. Si un relais par héparine est choisi, celui-ci devrait être le plus court possible pour limiter le risque de thrombose, et la reprise de l’AVK peut se discuter dès la 10ème semaine de grossesse.

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