Substituts nicotiniques au cours de la grossesse

Chez les femmes enceintes, le tabagisme n'augmente pas le taux de malformations bien qu'une incertitude persiste encore pour certaines malformations (fentes faciales, craniosténoses, laparoschisis, pieds bots). Il augmente le risque d'avortements spontanés de 20 à 80% par rapport au taux attendu et c'est un facteur de retard de croissance intra-utérin avec un retard pondéral moyen de 200 g chez le nouveau-né. Les effets du tabac semblent proportionnels à la quantité consommée. Les traitements de substitution nicotinique (TSN) sont actuellement largement proposés comme aide au sevrage tabagique et ils sont librement accessibles en officine. De plus, en raison de données précliniques rassurantes, leur contre-indication "grossesse" a été levée en 1997. Ceci associé à un renforcement de la loi anti-tabac devrait conduire à une augmentation du nombre de femmes enceintes exposées aux TSN. Faut-il encourager cette augmentation face à une publication récente laissant planer un doute sur l'innocuité de ces traitements en début de grossesse? Bien qu'une étude animale ait confirmé le rôle de la nicotine dans l'apparition de retard de croissance intra-utérin, cet effet semble attribuable au mode d'administration en bolus (proche de celui réalisé par la cigarette) favorisant la survenue d'épisodes de vasoconstriction à l'origine d'une ischémie placentaire. Une étude randomisée en double aveugle a comparé le devenir de la grossesse chez 120 femmes recevant un patch de nicotine après le premier trimestre de grossesse à celui de 122 femmes recevant un patch de placebo. Alors qu'il n'existait aucune différence en terme de prématurité, le poids moyen des nouveaux-nés de mères recevant une substitution nicotinique était statistiquement plus élevé avec un gain de poids de 186 g. Ceci indique que les TSN ne sont pas un facteur de risque de retard de croissance intra-utérien. Si les données de la littérature s'appliquant à l'évaluation du risque foetotoxique de la substitution nicotinique après 12 semaines d'aménorrhée sont rassurantes, les données cliniques s'attachant aux risques tératogènes sont peu nombreuses. Une étude récente a alerté sur une possible majoration du risque de malformations congénitales en relation avec l'utilisation des TSN. Les résultats de cette étude reposent sur une cohorte de 76.768 naissances, enregistrées au Danemark entre janvier 1997 et décembre 2003. Alors que dans cette étude, le taux de malformations apparaît comparable chez les enfants de mère fumeuses et ceux de mères non fumeuses (5,0% contre 4,9%), les auteurs concluent à une majoration du risque malformatif (principalement malformations musculo-squelettiques) chez les mères fumeuses par rapport aux mères non fumeuses, lorsqu'un TSN a été utilisé pendant les 12 premières de semaines de grossesse (RR de 1,61 ; IC95 [1,01-2,58]). En raison de nombreux biais et d'une comparaison ayant porté sur les enfants de mères non tabagiques (ce qui ne permet pas de prendre en compte le rôle propre des TSN par rapport au tabac), les résultats de cette étude ne sont actuellement pas recevables. Par ailleurs, les données des centres régionaux de pharmacovigilances (CRPV) français, bien que très limitées, sont rassurantes. En pratique, il est important de rappeler que la fumée de tabac contient plusieurs milliers de substances chimiques (dont le monoxyde de carbone), toxiques à la fois pour la femme enceinte et le fœtus. Alors que l'exposition au monoxyde carbone est, en particulier, un facteur de risque indéniable pour le fœtus, les conséquences d'une exposition à la nicotine au cours de la grossesse sont pour l'instant peu suspectes. Bien que la poursuite de l'évaluation soit indispensable, il est nécessaire non seulement de rassurer une femme enceinte exposée aux TSN en début de grossesse mais, le recours à ces traitements parait être à ce jour l'attitude thérapeutique à préconiser (particulièrement à l'issue du 1er trimestre) chez les femmes enceintes pour lesquelles les méthodes non pharmacologiques de sevrage tabagique ont échoué.

search