Intoxication aigüe par le topiramate

Le topiramate (Epitomax°15mg, 25mg, 50mg, 100mg et 200mg), commercialisé depuis 1997, est un antiépileptique de type monosaccharide sulfamate-substitué. Outre son indication dans l'épilepsie, il est prescrit dans le traitement prophylactique de la crise migraineuse. Son action anti-épileptique repose sur un blocage des canaux sodium voltage-dépendants, sur l'inhibition de l'activité excitatrice du glutamate et sur des effets de type GABAergique. Après une augmentation progressive de la posologie, les doses usuelles d'entretien chez l'adulte sont généralement comprises entre 100 et 600 mg/j mais des doses de 1000mg/j sont parfois nécessaires. L'adaptation de la posologie est dictée par la réponse clinique et ceci en raison d'une mauvaise corrélation avec les taux plasmatiques ne permettant pas de déterminer de fourchette thérapeutique. Le dosage plasmatique n'a d'autre intérêt que celui de confirmer un éventuel surdosage ; la Cmax (obtenue aux environs de 2 à 4 heures), varie de 1,73 à 28,7 mg/l pour des prises uniques variant de 100 à 1200 mg. La demi-vie d'élimination est de 20 à 30 heures. Les principaux effets indésirables du topiramate sont d'ordre neuro-psychiatrique (somnolence, agitation, hallucinations, troubles de l'humeur…). Par ailleurs, le topiramate inhibe l'anhydrase carbonique rénale, ce qui conduit à l'élimination urinaire de bicarbonate et de potassium au détriment des chlorures et favorise la formation de néphrolithiase. La diminution des bicarbonates est généralement légère à modérée (en moyenne, égale ou supérieure à 4mmol/l, à la dose de 100 mg/j) ; elle survient principalement en début de traitement. Bien que rares, des acidoses métaboliques hyperchlorémiques ont été rapportées. Enfin, il faut souligner que les données expérimentales sont en faveur d'un effet pro-convulsivant paradoxal de la molécule. Les cas d'intoxication aiguë publiés sont peu nombreux. Trois cas de convulsions et/ou de mal épileptique dans les 2 heures suivant l'ingestion ont été rapportés : un patient de 38 ans sans antécédent notable a présenté 3 crises convulsives avec acidose métabolique compensée (pH 7,34 et bicarbonates = 17,3 mmoles/l) dans les suites de l'ingestion de 2500 mg de topiramate ; deux patients épileptiques traités ont présenté un état de mal convulsif suivi d'une acidose métabolique prolongée (5 à 6 jours) pour des doses de 20 et 40 g. Une publication rapporte une tentative de suicide restée asymptomatique chez une femme de 24 ans, épileptique traitée, ayant ingéré 4000 mg de topiramate. Une analyse rétrospective américaine portant sur 184 intoxications volontaires mentionne principalement la survenue de somnolence, vertiges, agitation et troubles digestifs (nausées, vomissements). Aucune convulsion n'a été rapportée. Un seul cas de coma avec acidose est mentionné. Entre novembre 1999 et août 2005, le Centre Antipoison de Lyon n'a reçu que 9 appels relatifs à une intoxication volontaire par le topiramate. Sur les 8 appels documentés, 5 patients ayant ingéré de 700 à 4000 mg n’ont présenté qu’une somnolence, 2 patients ayant ingéré une quantité indéterminée ont présenté un coma avec acidose métabolique dans un contexte d’intoxication polymédicameuteuse associant des toxiques favorisant la survenue d’une acidose (kétoprofène pour l’un et acide valproïque pour l’autre). Enfin, une patiente épileptique traitée a convulsé dans les heures suivant l’ingestion de 12 g de topiramate. En conclusion, l'intoxication aiguë par le topiramate est généralement bénigne, mais la possibilité de convulsions, de survenue précoce, impose une surveillance hospitalière de quelques heures, notamment en cas d’ingestion massive. La survenue d’une acidose métabolique parait exceptionnelle lors des intoxications aiguës, mais elle devra être recherchée en cas de détérioration clinique ou en présence de facteur associé pouvant potentialiser les effets de la réduction des bicarbonates induite par le topiramate.

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