Antalgiques de pallier II au cours de l'allaitement

Les antalgiques de palier II se répartissent en dérivés opioïdes faibles (codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphène, tramadol) et non opioïdes (néfopam). Leur niveau d’évaluation et leur innocuité par rapport à l’allaitement sont variables. La codéine a une demi-vie courte (2 à 4 heures) et passe peu dans le lait. Après absorption, une faible quantité (5 à 10 %) est métabolisée en morphine, responsable de l’effet antalgique, et dont la demi-vie est également courte (2 à 3 heures). Le passage dans le lait de la morphine est très limité et les faibles quantités obtenues après métabolisme de la codéine ne sont a priori pas susceptibles d’exposer les nourrissons à des quantités significatives. Néanmoins, quelques cas d’effets indésirables (apnée, bradycardie, somnolence) ont été rapportés chez des nourrissons allaités par des mères traitées par de la codéine, en particulier pour des doses quotidiennes supérieures à 240 mg. Signalons aussi le cas exceptionnel, récemment publié, d’une mère traitée par 120 mg/j de codéine après une épisiotomie, dose réduite à 60 mg/j en raison de signes d’imprégnation morphinique maternelle (somnolence et constipation). Elle poursuit néanmoins l’allaitement de son nourrisson. Quelques jours plus tard, le nouveau-né présente un teint grisâtre et une diminution de la prise de lait. Il est retrouvé mort au 13ème jour. Les prélèvements post mortem indiquent des concentrations très élevées de morphine (70 ng/ml). Une analyse familiale a mis en évidence un profil métaboliseur ultra-rapide du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6), responsable du métabolisme de la codéine en morphine. Ceci explique les concentrations plasmatiques importantes en morphine retrouvées chez le nourrisson. Ce polymorphisme du CYP2D6 concerne 1 à 10 % de la population européenne (fréquence moindre en Europe du Nord), et atteint 20 à 29 % dans les populations d’Afrique et du Moyen-Orient. La dihydrocodéine a une faible biodisponibilité par voie orale ; elle est métabolisée en dihydromorphine, responsable de l’activité antalgique. On ne dispose d’aucune donnée concernant le passage dans le lait de ces deux molécules. Les concentrations maximales de dextropropoxyphène retrouvées dans le lait sont faibles et peu susceptibles de conduire à des taux sanguins toxiques pour l’enfant. Toutefois, une accumulation dans le lait et chez le nourrisson est possible en raison de la longue demi-vie du dextropropoxyphène (2 à 26 heures) et de son métabolite actif (30 à 36 heures). Des cas d'hypotonie et de pauses respiratoires ont été décrits chez des nourrissons allaités par des mères traitées à dose thérapeutique. Enfin, le dextropropoxyphène n’est pas habituellement utilisé chez les nourrissons, et son profil de tolérance dans cette population n’est pas connu. Les données concernant le tramadol sont très limitées. Chez une patiente, on a calculé que la quantité totale de tramadol et de son métabolite actif excrétée dans le lait pendant une période de 16 heures, suivant l’administration d’une dose de 100 mg par voie intraveineuse, était respectivement de 0,1 % et 0,02 % de la dose maternelle. Ainsi, un enfant allaité sur 24 heures après une prise maternelle de 100 mg recevrait au maximum 0,15 mg de tramadol, ce qui est bien inférieur à la posologie pédiatrique minimale utilisée au cours des essais cliniques (4 mg/kg/24h). Une seconde étude confirme la présence de concentrations très faibles de tramadol dans des échantillons de lait collectés 10 heures après l’administration orale ou intraveineuse d’une dose de 50 mg, les quantités supposées ingérées par le nourrisson étant comparables à celles de l’étude précédente. Il faut cependant souligner que ces évaluations ont été réalisées après une prise unique et ne permettent pas de quantifier l’exposition d’un nourrisson lors de prises répétées ou d’un traitement avec les formes à libération prolongée. Le néfopam passe peu dans le lait maternel. Il est absorbé par voie orale, mais la quantité maximale ingérée par le nourrisson est faible ; elle a été estimée à 0,05 mg/kg/jour, soit moins de 3 % de la dose maternelle rapportée au poids. Néanmoins, les effets anticholinergiques du néfopam peuvent être responsables d’une inhibition de la lactation et d’effets indésirables chez le nourrisson. En pratique, si un antalgique de palier II est nécessaire, la codéine peut être prescrite chez des mères qui souhaitent allaiter, sauf si le nourrisson a présenté des signes de détresse respiratoire à la naissance. En raison des risques potentiels précédemment évoqués, un tel traitement nécessite cependant de respecter différentes précautions : l'utilisation de doses inférieures à 120 mg/j, la limitation de la durée du traitement (par exemple, 3-4 jours au maximum), l'observation du nourrisson à la recherche de signes cliniques pouvant évoquer une imprégnation (somnolence, difficultés à l’allaitement, signes respiratoires) en cas d'administration répétée, et l'aptitude de la mère à surveiller l’apparition de ces signes. Par ailleurs, si la mère présente elle-même des signes d’imprégnation morphinique (somnolence, constipation…), une suspension de l’allaitement est souhaitable. En cas d’échec ou d’intolérance à la codéine, le dextropropoxyphène ou le tramadol peuvent être utilisés, en privilégiant les formes à libération immédiate, sous surveillance clinique des signes d’imprégnation (somnolence pour le dextropropxyphène, vomissements pour le tramadol). Le tramadol ne devra pas être administré en cas d’antécédents de convulsions chez le nourrisson. Enfin, le néfopam ne parait acceptable qu'en cas d’administration ponctuelle.

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