Contraception chez la femme épileptique traitée

Bien que les oestrogènes exercent plutôt un effet proconvulsivant et la progestérone un effet anticonvulsivant, la contraception hormonale ne semble pas avoir d’impact démontré sur l’épilepsie en termes de fréquence de survenue ou de sévérité des crises. Le problème du choix d’une méthode contraceptive chez une femme épileptique résulte donc principalement du risque d’échec de la contraception hormonale en raison des interactions médicamenteuses avec des anti-épileptiques (AE) qui sont inducteurs enzymatiques. Les données disponibles pour répondre à cette question sont de faible niveau de preuve et essentiellement fondées sur l’expérience des cliniciens ou des avis d’experts. Impact des anti-épileptiques sur les différentes méthodes contraceptives : Quel que soit l’AE, les méthodes contraceptives qui conservent leur efficacité de base sont les dispositifs intra-utérins (au cuivre ou au levonorgestrel) et les méthodes mécaniques (préservatifs, spermicides, diaphragmes et capes cervicales). Si l’AE n’est pas inducteur enzymatique, toutes les méthodes, y compris les méthodes hormonales, sont utilisables. Les AE inducteurs enzymatiques (carbamazépine, fosphénytone, phénobarbital, phénytoine, primidone), et à un moindre degré, le topiramate (pour des doses ≥ 200 mg/j) augmentent le métabolisme hépatique des estroprogestatifs. La diminution des concentrations plasmatiques qui en résulte peut rendre inefficace le contraceptif hormonal, mais le risque d’échec est difficilement prévisible d’une femme à l’autre en raison des variations interindividuelles importantes des taux circulants des stéroïdes hormonaux. Il est donc habituel de recommander une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique, pendant le traitement et le cycle suivant. Plus précisément : - les progestatifs seuls (pilules progestatives et implants) sont fortement déconseillés en raison du risque élevé d’échec de contraception. En contraception d’urgence, le lévonorgestrel est également affecté par cette induction enzymatique et l’utilisation d’un deuxième comprimé à 12 heures d’intervalle doit être proposée. - l’acétate de médroxyprogestérone (Depoprovera®), progestatif injectable, ne semble pas affecté par l’induction enzymatique. Son utilisation est donc possible, mais certains auteurs recommandent toutefois de raccourcir le rythme des administrations de 12 à 10 semaines. - les estroprogestatifs sont généralement déconseillés, car on ne connaît pas la dose d’estrogène efficace chez une patiente donnée. Leur utilisation reste possible à condition d’utiliser une pilule fortement dosée en estrogènes (au minimum 50 µg). Si des saignements persistent au cours du cycle, il est recommandé d’augmenter la posologie d’estrogènes à 75 µg, voire plus. Il est également possible de poursuivre la prise de pilule pendant 3 mois consécutifs et de respecter un intervalle de 4 jours entre 2 cycles de 3 mois. Pour les premiers cycles, l’association à une autre méthode contraceptive (préservatifs…) est préférable. Cas particulier de la lamotrigine Les contraceptifs hormonaux (estroprogestatifs et progestatifs seuls) peuvent augmenter le métabolisme de la lamotrigine en induisant des enzymes de conjugaison responsables de son élimination. Après instauration d’une contraception orale, la concentration de lamotrigine peut diminuer rapidement, de moitié environ. Ce phénomène est rapidement réversible à l’arrêt de la contraception et peut être à l’origine de modifications significatives des concentrations en lamotrigine en fonction de la période du cycle (période sous pilule versus période d’intervalle libre entre 2 plaquettes). Des publications indiquent aussi une modification de l’équilibre clinique des patientes recevant cette association. En revanche, l’efficacité de la contraception hormonale de semble pas affectée par la lamotrigine, comme l’a montré une étude réalisée chez 16 femmes recevant 300 mg/j de lamotrigine et une association d’éthinylestradiol et de lévonorgestrel. En pratique, l’instauration d’une contraception hormonale chez une patiente bien équilibrée par la lamotrigine nécessite une surveillance clinique et éventuellement biologique en raison d’un risque de diminution des concentrations et de l’efficacité de l’antiépileptique. Une augmentation de la posologie antérieure de lamotrigine peut être nécessaire. Dans ce cas, il faudra aussi penser à diminuer la posologie de lamotrigine à l’arrêt de la contraception. En revanche, il faut absolument déconseiller l’initiation d’une contraception hormonale pendant la période d’ajustement posologique de la lamotrigine.

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