Intoxications par champignons supérieurs : Expérience du CAP de Lyon en 2005 et 2006

Suite à la pluviométrie inhabituelle du mois d'août 2006 qui a favorisé la pousse des champignons, l’Institut National de Veille Sanitaire (InVS) alertait sur l'augmentation du nombre et de la gravité des cas d’intoxications liées à l’ingestion de champignons (mycétisme) durant l'automne de cette même année. Par ailleurs, dès 2004, le réseau Rhône-Alpes Auvergne de Toxicovigilance avait exprimé sa préoccupation face au fréquent défaut d'identification des champignons en cause dans ces intoxications, d'où la mise en place d'un suivi particulier des cas de mycétisme au cours des années 2005 et 2006. Une analyse rétrospective des cas rapportés au CAP de Lyon et documentés de façon identique au cours des 2 années considérées a été réalisée afin d'en établir les principales caractéristiques ; la notion d'identification ultérieure du (ou des) champignon(s) à l'origine des symptômes rapportés a fait l'objet d'une attention toute particulière. Au total, 457 foyers d’intoxication ont été recensés, respectivement 192 et 265 en 2005 et 2006. En raison d'une activité globale du CAP comparable entre 2005 et 2006, ces chiffres confirment l'augmentation du nombre d'intoxications par les champignons que soulignait l'InVS en 2006. L’étude de leur répartition annuelle en a confirmé le caractère saisonnier avec un pic automnal très nettement prépondérant ; les intoxications rapportées au printemps (saison de pousse notamment des morilles et de leurs proches analogues morphologiques, les gyromitres) ont été beaucoup moins fréquentes. La répartition géographique, ajustée sur le nombre respectif des appels "tout venant", a montré une différence statistiquement significative entre les départements de la région Rhône-Alpes : le département de l'Isère a été le plus touché avec 13,3 exposés pour 100.000 habitants. Le nombre total de patients exposés a été de 729 (soit 1,6 patients par foyer en moyenne), avec une répartition homogène entre les sexes (340 femmes et 322 hommes). Les circonstances d’exposition étaient majoritairement alimentaires (78,1%), la distribution des âges répondant à une loi normale (avec une moyenne de 45,6 ans et un écart type de 19). Les expositions accidentelles non alimentaires (17,9%), constamment de faible gravité, ont été typiquement le fait d’enfants en bas âge (médiane de 3 ans) profitant d’un défaut de surveillance pour cueillir au hasard et ingérer de petites quantités de champignons. Les 18 cas de toxicomanie (1,8% des foyers) par ingestion volontaire de psilocybes et autres champignons hallucinogènes, généralement achetés sur Internet, et les 2 tentatives de suicide n'ont été qu'anecdotiques et paradoxalement sans gravité dans cette étude. Les demandeurs initiaux ont été le public (56%), un médecin urgentiste (23%), un médecin généraliste (6%), un pharmacien d’officine (4%) ou un réanimateur (1%). Parmi les 729 exposés, 520 (71,3%) ont développé des symptômes. Un diagnostic différentiel a cependant été établi formellement pour 66 d’entre eux, excluant ainsi toute relation de cause à effet avec les champignons. Pour 24 patients, les informations trop parcellaires des dossiers n’ont pas suffi pour en permettre une évaluation pertinente. Parmi les 569 expositions alimentaires, 421 (74%) ont été symptomatiques. Les syndromes à latence courte (début des symptômes en moins de 6 heures), usuellement réputés pour leur bénignité, étaient les plus fréquents (86,5% contre 13,5% de syndromes longs). Parmi les syndromes à latence courte, 58,8% étaient des syndromes résinoïdiens (troubles digestifs isolés) ayant nécessité, pour 2 patients au terrain sous-jacent débilité, une prise en charge en réanimation, et 22,2% ont été des syndromes sudoriens ayant justifié, pour 18 des 81 patients concernés, l'administration d’atropine IV, en ambulatoire ou en milieu hospitalier (à noter, pour une patiente aux lourds antécédents cardio-vasculaires, une prise en charge de 35 jours en réanimation pour déshydratation, iléus paralytique, occlusion, puis choc cardio-vasculaire). Les autres syndromes courts, typiques, individualisés dans cette étude ont été beaucoup plus rares (citons notamment 9 syndromes myco-atropiniens et 9 syndromes narcotiniens). Parmi les syndromes à latence longue, seuls 6 patients ont présenté un syndrome phalloïdien typique ayant justifié une prise en charge en réanimation avec administration de traitements antitoxiques (N-acétyl-cystéine, silymarine), et 6 patients ont présenté un syndrome gyromitrien de gravité modérée. La grande majorité des symptomatologies survenues tardivement (78,9%), n’a pu être rattachée à un syndrome classiquement connu. Les espèces supposées en cause ont été principalement, pour le syndrome résinoïdien : le bolet satan, l’agaric jaunissant (confondu avec le rosé des prés ou agaric champêtre) ou le tricholome tigré ; pour le syndrome sudorien : les champignons des genres Inocybe ou Mycena confondus avec de faux mousserons (Marasmius oreades); pour le syndrome gyromitien : la gyromitre (classiquement pris à tort pour une morille) ; pour le syndrome phalloïdien : des lépiotes ont été incriminées, et une validation biologique par dosage d’amanitine n’a été obtenue que pour un seul foyer. En outre, on a dénombré 8 intoxications liées à des conditions de conservation délétères de champignons. Si dans la plupart des cas, l’identification des espèces soupçonnées n’est pas nécessaire (syndrome court typique dans un contexte de confusion « attendue » entre espèces, a fortiori en présence d’une intoxication collective), une identification devrait être systématiquement envisagée dans tous les foyers où l’hypothèse d’une confusion n’a pas été retenue comme satisfaisante (espèce avec un faible risque de confusion, cueilleurs habituels et « chevronnés », champignons achetés dans le commerce) et/ou en présence d’un syndrome à latence longue (pour une orientation thérapeutique adaptée à la gravité attendue) et/ou d’une symptomatologie atypique (orientation de la démarche diagnostique, définition de « nouveaux » syndromes pouvant être à l’origine d’alertes destinées au grand public). Dans notre étude, cette identification (pharmacien d’officine ou mycologue) n’a été réalisée que pour 34 foyers d’intoxications et, dans plus de la moitié des cas, dans les suites d’une exposition accidentelle sans gravité. Bien que l’identification des espèces en cause dans les intoxications alimentaires se heurte à de nombreux écueils (consommation de toute la récolte, champignons restants incomplets et/ou cuisinés, espèce impliquée absente du lot examiné), la mise en place d’un réseau associant toxicologues et mycologues paraît nécessaire.

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