Fiche technique : Allaitement maternel et médicaments

Des recommandations pratiques ont été publiées par les autorités sanitaires françaises en mai 2002 afin d'inciter la prolongation systématique de l'allaitement maternel exclusif jusqu'à 6 mois ; ceci en raison d'un impact positif sur la santé de la mère (amélioration de la perte de poids en post-partum), et celle du nourrisson (meilleure protection contre les infections gastro-intestinales). 1. Introduction Au cours de l’allaitement, la question de la prise de médicament(s) se posera d'autant plus que la durée de celui-ci est amenée à se prolonger. Il s'en suit trop fréquemment un arrêt de l’allaitement par peur d’exposer l’enfant à des risques jugés a priori excessifs. Une mère souhaitant privilégier l'allaitement de son nourrisson peut aussi décider d'opter pour une abstention thérapeutique injustifiée, voire néfaste pour sa propre santé. L’expérience montre que l'allaitement peut le plus souvent être poursuivi tout en traitant efficacement la mère. Les résumés des caractéristiques du produit (RCP) déconseillent souvent l’allaitement en cas de traitement maternel quand ils ne le contre-indiquent pas formellement. Dans la majorité des cas, cette mention ne traduit généralement qu'une absence de données sur le passage du médicament dans le lait, conduisant à des mesures théoriques de précaution alors qu’un médicament, même passant dans le lait en quantité parfois non négligeable, n'est pas pour autant dangereux pour le nourrisson. Compte tenu des bénéfices démontrés de l’allaitement pour la santé du nourrisson, il est important de transformer le message traditionnel et réducteur : "un arrêt de l’allaitement est souvent à préconiser en cas de traitement maternel" pour une approche raisonnée plus positive : "la poursuite de l’allaitement est le plus souvent compatible avec un traitement maternel si celui-ci est justifié". Dans le but d'aider les prescripteurs et les patientes confrontés aux incertitudes thérapeutiques au cours de l'allaitement, le centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Lyon, relayé par le centre antipoison en dehors des heures ouvrables, s’est engagé à mettre à disposition ses connaissances dans ce domaine. Ainsi, les questions "allaitement", gérées par le service, se sont accrues de manière considérable en quelques années (de 82 en 2002 à plus de 600 en 2007). Cette fiche technique n’a pas pour objectif de détailler les médicaments pouvant ou non poser un problème au cours de l’allaitement (de nombreux ouvrages ou sites internet apportent ces informations) mais de décrire les principaux éléments associés à l’évaluation du risque. Aux caractéristiques propres à la molécule choisie, des données liées à la mère (indication et durée prévisible du traitement, contexte social, capacité à être alertée par une anomalie chez son nourrisson ou à accepter un suivi spécifique….), et des données liées à son nourrisson (éventuelle prématurité ou pathologie néonatale, état de santé au moment de l'appel…) doivent être prises en compte. 2. Les caractéristiques du traitement maternel L’étape initiale consiste naturellement à s’assurer que le traitement maternel est réellement justifié. Si le traitement maternel est justifié et si il n'apparaît pas d'emblée compatible avec l'allaitement, une alternative thérapeutique doit être recherchée et peut très souvent être proposée au sein de la même famille pharmacologique. Cette alternative peut être anticipée avant l'accouchement en cas de traitement chronique instauré pendant la grossesse chez une patiente qui souhaite allaiter (en cas de dépression, la sertraline sera préférée à la fluoxétine en raison de la longue demie vie de cette dernière). La durée prévisible du traitement et la posologie proposée sont également des éléments importants à prendre en compte. Ainsi, la prise occasionnelle de codéine ou d’un hypnotique est compatible avec la poursuite de l’allaitement, contrairement à un traitement continu. 3. Le passage du médicament dans le lait Ces données ne sont disponibles que pour un petit nombre de médicaments et/ou portent sur des effectifs très faibles. D’autres informations permettent cependant d’envisager ou non un passage. Le médicament est parfois pas ou très peu absorbé par le tube digestif de la mère et/ou du nourrisson. Par exemple, le flubendazole qui est pourtant déconseillé pendant l’allaitement, ne semble pas poser de problème en raison d’une très faible absorption digestive. De même, les produits de contraste iodés ou gadolinés ne sont pas significativement absorbés par le tube digestif du nouveau-né, ce qui ne doit pas conduire à interrompre l'allaitement. La faible absorption digestive d’un médicament chez l’adulte ne préjuge cependant pas de l’absence de résorption digestive chez le nouveau-né (par exemple, les aminosides sont faiblement absorbés chez le nouveau-né). Il peut aussi s’agir de médicaments présents dans le sérum maternel, mais dont le poids moléculaire élevé (par exemple, héparine, insuline, interférons-) ou la forte liaison aux protéines plasmatiques (propranolol, warfarine, AINS…) permet de supposer qu’ils ne passent pas ou que très peu dans le lait. Le rapport L/P des concentrations du médicament dans le lait et dans le sérum maternel est une information précieuse, mais rarement disponible. Un rapport L/P élevé (> 1) indique que le médicament se concentre dans le lait et que la prudence est de mise (l’acébutolol et son métabolite actif se concentrent dans le lait et ont des effets indésirables chez le nouveau-né). Ce type de médicament ne sera pas obligatoirement dangereux pour le nourrisson, soit parce que la concentration maximale dans le lait et/ou la dose estimée ingérée par le nouveau-né sont trop faibles (digoxine, métoprolol), soit parce que le médicament n’est pas intrinsèquement dangereux pour le nourrisson (spiramycine). A l’inverse, un rapport L/P faible (

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