Béta-bloquants et allaitement

Chez une femme venant d’accoucher et chez laquelle la poursuite ou l’introduction d’un traitement antihypertenseur (environ 4% des accouchées) s'avère nécessaire, la question du risque du traitement maternel pour le nouveau-né en cas d'allaitement se pose inévitablement. Parmi ces traitements, les béta-bloquants représentent une classe pharmacologique souvent concernée. Les béta-bloquants sont des bases faibles dont le passage dans le lait maternel varie d’une molécule à l'autre. Il est conditionné notamment par la liposolubilité et l’importance de la liaison aux protéines plasmatiques. L'importance quantitative de ce passage conditionne la quantité de principe actif supposée ingérée par le nourrisson via l’allaitement. Le choix doit s'orienter vers les béta-bloquants dont la concentration dans le lait est la plus faible. Le risque attendu en cas d’exposition du nouveau-né est lié au blocage des récepteurs bêta-adrénergiques avec des symptômes à type de bradycardie, hypotension ou tachypnée. Il faut cependant souligner d’emblée l’extrême rareté de telles complications attribuables à l’allaitement maternel. 1- Les molécules à préférer Le propranolol est le béta-bloquant de choix au cours de l’allaitement en raison de sa forte liaison aux protéines plasmatiques (90%) responsable d'une concentration dans le lait deux fois moins importante que dans le plasma maternel ; l'estimation de la dose ingérée par le nourrisson est inférieure à 1% de la dose maternelle rapportée au poids. Ces données rassurantes sont renforcées par l'absence d'effet indésirable significatif rapporté à ce jour, et ceci malgré une utilisation déjà ancienne au cours de l’allaitement. Le labétalol, l’oxprénolol et le timolol sont également compatibles avec l’allaitement. Leur passage dans le lait maternel est plus important que celui du propranolol, mais les quantités ingérées via l’allaitement restent inférieures à 1% de la dose maternelle rapportée au poids. En deuxième intention, le métoprolol peut être utilisé. Les quantités ingérées par le nourrisson n’excèdent pas 3-4% de la dose maternelle rapportée au poids et aucun effet indésirable significatif n’a été rapporté à ce jour via l’allaitement. 2- Les molécules à éviter L’aténolol et l’acébutolol sont déconseillés au cours de l’allaitement, les données pharmacocinétiques et cliniques disponibles ayant identifié un risque. L’aténolol est très peu lié aux protéines plasmatiques (5%) et est jusqu’à 7 fois plus concentré dans le lait que dans le plasma maternel. La dose ingérée par le nourrisson peut atteindre 24% de la dose maternelle rapportée au poids. Au moins une observation rapporte l’apparition d'une cyanose associée à 2 épisodes de bradycardie chez un nouveau-né âgé de 5 jours. Le traitement maternel par aténolol (100 mg/j) avait été instauré en post-partum. Les symptômes ont régressé 6 heures après l’arrêt de l’allaitement. La concentration plasmatique d’aténolol mesurée chez le nouveau-né 2 jours après l’arrêt de l’allaitement était supérieure aux concentrations maximales retrouvées chez l’adulte. De plus, 2 nouveau-nés asymptomatiques âgés de 4 et 11 jours et dont la mère recevait 100 mg/j d’aténolol avaient des concentrations plasmatiques atteignant le tiers des concentrations maximales obtenues chez un adulte traité par 50 mg/j. L’acébutolol est 7 à 12 fois plus concentré dans le lait que dans le plasma maternel et la dose ingérée par le nourrisson via le lait est estimée à 4% de la dose maternelle rapportée au poids. Un nouveau-né allaité sous acébutolol a présenté une hypotension, une bradycardie et une tachypnée transitoire dans la première semaine de vie, et les concentrations plasmatiques d’acébutolol (et de son métabolite) étaient élevées. Ce cas est cependant à relativiser car la mère, traitée par 400 mg/j d’acébutolol, avait une néphropathie, situation pouvant favoriser des taux plasmatiques maternels d’acébutolol plus élevés. Par précaution, et en l’absence d’information suffisante, tous les autres béta-bloquants sont à éviter. En conclusion, la prescription d'un béta-bloquant est possible au cours de l’allaitement, à condition de privilégier en 1ère intention le propranolol, puis le labétalol ou l’oxprénolol et éventuellement le métoprolol. Pour ces médicaments, une surveillance clinique attentive du nouveau-né durant les 1ers jours de vie ne nous paraît justifiée que lorsque le nouveau-né a été exposé in utero.

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