Doit-on envisager une surveillance biologique hépatique ou musculaire lors d'un traitement par statine ?

Les statines sont des hypolipémiants dont le bénéfice en termes de réduction de la morbi-mortalité cardio-vasculaire est actuellement bien démontré en prévention primaire et secondaire. Plus de 5 millions de français consomment des statines. Le risque d’effets indésirables, hépatiques mais surtout musculaires (risque largement médiatisé lors du retrait du marché de la cérivastatine) a motivé un certain nombre de recommandations auxquelles des firmes pharmaceutiques ont ajouté une surveillance systématique des enzymes musculaires et hépatiques. Quand est-il de la nécessité de cette surveillance ? Toxicité musculaire : toutes les statines sont susceptibles d’entraîner des troubles musculaires. Dans la grande majorité des cas, ces troubles sont mineurs (douleurs ou sensibilité musculaire inexpliquée, fatigue, crampes) associées ou non à une augmentation modérée des CPK (5 N et surtout de disposer d’un chiffre de référence si l’apparition d’une symptomatologie clinique, en cours de traitement, doit conduire à réitérer ce dosage. • Doit-on prévoir une surveillance des CPK en cours de traitement par statine ? En l’absence de signes cliniques, il n’y a aucun intérêt démontré à surveiller systématiquement les CPK. Ce dosage est impératif uniquement en présence de symptômes musculaires inexpliqués. Si les signes musculaires sont mineurs et les CPK 5 N ou signes musculaires importants avec gêne fonctionnelle) et un relais prudent par une autre statine pourra être discuté à distance de la normalisation clinique et biologique. Toxicité hépatique. Bien qu’une élévation asymptomatique des transaminases, dose-dépendante et souvent régressive malgré la poursuite du traitement, soit fréquemment observée avec toutes les statines (entre 1 et 3% d’élévation >3 N), la survenue d’atteinte hépatique symptomatique est rare et l’incidence des cas graves a été estimée à 0,2 pour 100 000 patients traités (alors que cette incidence serait de 1 pour 10 000 avec les fibrates). Aucun facteur de risque (en particulier l’existence de co-morbidité hépatique) n’a pu être identifié dans la survenue des atteintes hépatiques cliniquement symptomatiques. Une méta-analyse réalisée à partir de 13 études randomisées contre placebo et réunissant 49 275 patients dyslipidémiques n’a pas mis en évidence de différence significative en terme d’élévation des transaminases sous statines (à dose faible ou modérée) par rapport au placebo. Ces résultats sont en faveur d'une responsabilité intrinsèque de la dyslipidémie sur les fluctuations des transaminases. Des études chez des patients dyslipidémiques avec stéatose hépatique et élévation des transaminases n’ont pas montré de majoration du risque hépatique en cas de traitement par une statine. De plus, une étude ayant évalué l’incidence des anomalies biologiques hépatiques sévères (transaminases > 10N) chez des patients dyslipidémiques traités par statines n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative chez les 342 patients traités malgré des transaminases de base augmentées par rapport aux 1437 patients pour lesquels aucune anomalie des transaminases de base n’avait été relevée. • Doit-on doser les transaminases avant l’instauration d’un traitement par statine ? Le dosage initial systématique des transaminases dans la population générale n’a aucune justification. Cependant, dans certaines situations prédisposant à un risque hépatique (abus d’alcool, antécédents d’affection hépatique ou affection hépatique évolutive), le dosage des transaminases avant l’instauration du traitement peut permettre de disposer d’un chiffre de référence si l’apparition d’une symptomatologie clinique, en cours de traitement, doit conduire à réitérer ce dosage. • Doit-on prévoir une surveillance des transaminases en cours de traitement par statine ? En l’absence de signes cliniques, il n’y a aucun intérêt démontré à surveiller systématiquement les transaminases. De plus, une élévation des transaminases n'est pas toujours d'origine hépatique. Si l'élévation prépondérante de l'ALAT (SGPT) est spécifique d'une atteinte hépatique, l'élévation de l'ASAT (SGOT) peut résulter d'une atteinte musculaire. Il convient donc, en cas d'élévation de l'ALAT, de vérifier l'activité CPK afin d'éliminer une atteinte musculaire prise à tort pour une anomalie hépatique. En conclusion, une surveillance biologique systématique hépatique ou musculaire ne parait pas justifiée dans la population générale des patients traités par statine. En ce qui concerne la surveillance biologique musculaire, les recommandations de l’Afssaps viennent renforcer cette conclusion et une telle recommandation en ce qui concerne la surveillance et la nature des contre-indications d’ordre hépatique serait également souhaitable.

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