Intoxication par la glycyrrhizine

La glycyrrhizine est un terpène extrait de la racine de la réglisse (Glycyrrhiza glabra). Le suc naturel de réglisse en contient de 5 à 20%. Elle est principalement connue comme édulcorant (pouvoir sucrant 30 à 50 fois supérieur à celui du saccharose) d'où son utilisation dans les confiseries et boissons. La teneur en glycyrrhizine des produits "alimentaires" disponibles dans le commerce est extrêmement variable. Elle dépend de la teneur intrinsèque du suc naturel de réglisse et de la quantité de suc naturel introduite dans ses produits. Certains produits solides d'aspect rigide ("cachou Lajaunie", "Zan") contiennent de 4,6 à 10% de glycyrrhizine. La boisson dont la concentration en est la plus élevée est l'Antésite (23 g/l). Quant au pastis, son constituant de base est l'anéthol (essence d'anis vert, d’anis étoilé et de fenouil) mais la singularité de chaque pastis est fonction de l'adjonction d'extraits aromatiques divers dont le réglisse. La concentration en glycyrrhizine est donc, là encore, extrêmement variable. Les pastis avec alcool en contiennent de l’ordre de 0,07 à 0,2 g/l alors que les pastis sans alcool en contiennent de 0,057 à 1,27 g/l (soit une concentration pouvant être 6 fois plus élevée).

Les premiers cas rapportés d’intoxication à la glycyrrhizine ont été secondaires à l’utilisation de pansements gastriques à base de réglisse. Par la suite, les médicaments contenant de la réglisse et destinés à traiter des pathologies chroniques ont été déglycyrrhinisés. Les intoxications sont, à l’heure actuelle, principalement le fait d’une consommation excessive et prolongée de confiseries à base de réglisse ou de pastis sans alcool édulcoré au réglisse. Cette surconsommation est favorisée par un sevrage tabagique ou éthylique. Le seuil toxique généralement admis serait de 700 mg à 1,4 g d'apport journalier de glycyrrhizine pendant plusieurs mois mais des intoxications ont été rapportées pour des consommations de 250 à 380 mg/j sur une durée de 10 jours à 2 mois chez des patients cirrhotiques.

L’intoxication par la glycyrrhizine entraîne un pseudo-hyperaldostéronisme primaire. La glycyrrhizine n’a pas d’activité minéralocorticocoïde directe (affinité pour les récepteurs minéralocorticoïdes, 10 mille fois plus faible que celle de l’aldostérone). Elle exerce sa toxicité par le biais d’une inhibition enzymatique portant sur la 11-ß-hydroxystéroïde déshydrogénase. Le cortisol qui ne peut alors être converti en cortisone au niveau rénal, se lie aux récepteurs minéralocorticoïdes reproduisant les symptômes de l’hyperaldostéronisme (élimination rénale de potassium et rétention hydro-sodée) alors qu'il existe une freination globale du système rénine-angiotensine-aldostérone plasmatique.

L'intoxication est souvent suspectée lors de la découverte d'une hypertension artérielle chez des patients consommateurs chronique de glycyrrhizine. Cette hypertension est généralement modérée et son retentissement souvent minime. Son traitement par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) est classiquement considéré comme inefficace en raison du faible niveau de l'activité rénine plasmatique mais, l'action des IEC sur l'angiotensine II tissulaire et une modification éventuelle de la sensibilité des récepteurs à l'angiotensine II, pourraient faire reconsidérée cette approche. Les diurétiques hypokaliémiants sont à proscrire car ils sont susceptibles d'aggraver l'hypokaliémie constamment associée à ces intoxications. Une étude expérimentale menée sur 14 volontaires sains recevant des doses quotidiennes de 100 à 200 g de réglisse (concentration en glycyrrhizine non précisée) sur une durée de 1 à 4 semaines a mis en évidence une chute de la kaliémie de 0.7 à 1,4 mEq/l. Cette hypokaliémie pouvant être profonde (< 2 mEq/l), elle est susceptible d'être révélée par des complications neurologiques (crampes, paresthésies pouvant évoluer vers la paralysie notamment chez l'alcoolique chronique) ou cardiaque (troubles de la repolarisation, torsade de pointe). L'hypernatrémie et l'alcalose métabolique sont plus inconstantes. Le dosage des électrolytes urinaires (rapport Na/K) et surtout de l'aldostérone et de l'activité
rénine plasmatique affirment le diagnostic. L'évolution est généralement favorable dans le mois suivant l'arrêt de l'intoxication mais la suppression de l'axe rénine-aldostérone peut persister plusieurs mois.

La concentration exacte en glycyrrhizine des confiseries et boissons n'étant jamais mentionnée, la législation française impose certains repères permettant de guider le consommateur, mais aussi le médecin confronter à l'évaluation étiologique d'une symptomatologie évocatrice. Les fabricants doivent apposer la mention "réglisse" sur tout produit alimentaire contenant de la glycyrrhizine à une concentration supérieure ou égale à 100 mg/kg ou 10 mg/l, et doivent y ajouter une "alerte", destinée (uniquement !) aux personnes hypertendues, lorsque cette concentration est supérieure ou égales à 4 g/kg pour les confiseries et à 50 mg/l pour les boissons contenant moins de 1.2% en volume d'alcool (pour les boissons alcoolisée, cette alerte n'est requise que pour des concentrations en glycyrrhizine supérieure ou égale à 300 mg/l).

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