Question/Réponse : Névrite optique chez un viticulteur

Question  : U_n homme de 44 ans, sans antécédent notable, présente une diminution brutale de l'acuité visuelle de l'oeil droit en février 1993, puis de l'oeil gauche 1 mois plus tard. Le diagnostic de neuropathie optique rétrobulbaire bilatérale est posé en milieu spécialisé. Le bilan étiologique (SEP, sérologie lupique, HIV, TPHA/VDRL, scanner cérébral et IRM, séro-diagnostics divers) est négatif, il n'y a pas de notion d'intoxication alcoolo-tabagique. Ce patient, viticulteur depuis une vingtaine d'années, utilise 8 mois par an de multiples spécialités phyto-sanitaires, environ une pulvérisation tous les 10 jours. Parmi les substances manipulées, on retrouve des insecticides pyréthrinoïdes et organochlorés (lindane), du glyphosate (herbicide), des fongicides dithiocarbamates, de l'arsénite de sodium. L'exposition à ces produits peut-elle être en cause ?_

Réponse  : Les neuropathies optiques d'origine toxique sont rares. Une étiologie toxique peut être évoquée devant une atteinte bilatérale et progressive, régressant en totalité ou partiellement à l'arrêt de l'exposition, et à l'issue d'un bilan minimal permettant d'éliminer les causes les plus fréquentes: sclérose en plaques, neuropathie métabolique (diabète, dysthyroïdie), héréditaire ou ischémique (maladie de Horton), compression du nerf optique, hypertension intracrânienne...

En France, 2 étiologies dominent les neuropathies optiques toxiques, l'intoxication mixte alcoolo-tabagique et le traitement au long cours par certains médicaments: éthambutol (Dexambutol®, Myambutol®), isoniazide (Rimifon®), vincristine (Oncovin®), disulfirame (Espéral®), IMAO (Marsilid®, Niamide®). Les neuropathies optiques professionnelles sont actuellement exceptionnelles. Tou-tefois, la prévalence de formes infracliniques pourrait être sous-estimée, faute d'une surveillance des populations exposées par des méthodes adaptées d'exploration fonctionnelle visuelle. Celle-ci, en effet, est perturbée précocément avec, avant toute diminution de l'acuité, atteinte de la vision des couleurs, de la sensibilité au contraste, déficit du champ visuel et altération des potentiels évoqués (PEV).

Parmi les substances chimiques suspectes d'être toxiques pour le nerf optique, celles dont le rôle est démontré, ou du moins probable, lors de l'exposition chronique professionnelle sont en nombre très restreint: il s'agit du sulfure de carbone, du n-hexane, du plomb et du thallium. D'autres molécules ont une toxicité plus discutée: acide cyanhydrique et cyanures (peut-être impliqués dans la neuropathie tabagique chez certains sujets prédisposés carencés en zinc), dérivés organiques trisubstitués de l'étain, styrène, acrylamide... Enfin, certains composés n'ont fait l'objet que de publications très isolées et/ou d'imputabilité incertaine: tétrachlorure de carbone, dinitrobenzène, lindane et DDT, bromure de méthyle, dérivés arseni-caux...

En milieu de travail, l'exposition chronique à des mélanges de solvants organiques pourrait représenter une cause méconnue de neuropathie optique infra-clinique. Les études épidémiologiques montrent en effet une augmentation de la prévalence des atteintes visuelles par rapport aux témoins non exposés, une diminution des amplitudes et des vitesses de conduction des PEV, une augmentation des dyschromatopsies acquises. Une potentialisation de la toxicité de certaines molécules, probablement par le biais de phénomènes d'induction enzymatique ou de compétition métabolique, est évoquée.

En ce qui concerne ce patient, en l'absence de toute autre étiologie organique, une cause toxique pourrait être retenue sur la base de critères chronologiques et de conditions d'exposition compatibles. 3 pistes pourraient alors être explorées:

  • recherche d'une exposition importante à des mélanges de solvants, possible (de nombreux pesticides, non hydrosolubles, sont pulvérisés en solution dans des solvants organiques) mais assez peu probable.
  • recherche d'une exposition régulière et importante aux fongicides dithiocarbamates. En effet, leur métabolisme aboutit à une libération in vivo de sulfure de carbone, dont la toxicité pour le nerf optique est démontrée; il n'y a cependant pas de cas clinique rapporté chez les utilisateurs. D'autre part, certains d'entre eux (thirame, manèbe, zirame) possèdent une nette analogie structurale avec le disulfirame (Espéral®), responsable de neuropathies optiques iatrogènes.
  • recherche d'une exposition régulière à l'arsénite de sodium. Cependant, les composés arsenicaux minéraux n'ont été qu'exceptionnellement incriminés dans la survenue de neuropathies optiques, alors qu'ils sont notoirement responsables de polynévrites. L'intensité de la contamination pourrait être appréciée par un dosage urinaire de l'arsenic inorganique et de ses dérivés méthylés (taux normal ≤10-20 µg/l).
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