Fiche technique : Traitement de l'allergie saisonnière chez la femme enceinte ou qui allaite

La fréquence des rhinites allergiques et allergies saisonnières a augmenté au cours de ces dernières décennies. On estime ainsi que 15 à 25% de la population européenne est atteinte. Durant la grossesse, environ 30% des patientes se plaignent d’une rhinite. S’il n’y a pas de preuve que la grossesse affecte l’incidence des allergies saisonnières, la survenue d’une rhinite vasomotrice de la grossesse est possible en raison des modifications hormonales induisant une augmentation du flux sanguin nasal et de la production des sécrétions par la muqueuse nasale. De même, la rhinite allergique est souvent amplifiée chez la femme enceinte en raison de ces changements hormonaux. La rhinite pourrait être indirectement nuisible pour le fœtus en ayant des effets néfastes sur le sommeil, l’alimentation et la stabilité émotionnelle de la mère. En plus de l’inconfort qu’elle provoque, la rhinite non traitée peut exacerber un asthme préexistant ou prédisposer à une sinusite. Pour ces raisons, le traitement de la rhinite devrait être optimisé durant la grossesse. L’algorithme habituellement utilisé pour le traitement de la rhinite allergique est utilisable chez la femme enceinte ou qui allaite : Grossesse Antihistaminiques oraux de 1ère génération : dexchlorphéniramine (Polaramine®). Il s’agit d’un médicament ancien, pour lequel les données expérimentales n’ont pas mis en évidence de potentiel tératogène. Par ailleurs, une longue expérience clinique sans aucun élément inquiétant en termes de tératogénicité atteste de sa potentielle innocuité. La dexchlorphéniramine a longtemps été considérée comme l’antihistaminique de choix au cours de la grossesse. Mais ce médicament peut induire une sédation marquée chez le nouveau-né comme chez la mère, et des effets anticholinergiques chez le nouveau-né (bouche sèche, rétention urinaire, tachycardie), ce qui peut limiter son utilisation, particulièrement en fin de grossesse. Antihistaminiques oraux de 2ème génération : loratadine (Clarityne®), desloratadine (Aerius®), féxofénadine (Telfast®), cétirizine (Zyrtec®), lévocétirizine (Xyzall®). S’il a longtemps été argué que le recul clinique était plus limité avec ces médicaments qu’avec les antihistaminiques de 1ère génération, les données paraissent actuellement suffisamment étayées pour lever les incertitudes et autoriser leur prescription au cours de la grossesse. Une étude suédoise avait initialement mis en évidence une augmentation du nombre de cas d’hypospadias chez les nouveau-nés exposés in utero à la loratadine au 1er trimestre de la grossesse (2,7 cas sur 500 contre 1 cas sur 500 chez les nouveau-nés non exposés). Cette étude comportait cependant de nombreuses limites, notamment l’absence de groupe témoin pour contrôler des facteurs confondants comme les antécédents familiaux d’hypospadias. Par la suite, d’autres études complémentaires ainsi que l’analyse de plusieurs registres de naissances portant sur plusieurs centaines de grossesses exposées ont permis d’admettre que ces premiers résultats étaient probablement liés au hasard. La loratadine peut donc être raisonnablement considérée comme non tératogène. Les données disponibles pour les autres molécules ne permettent pas non plus d’évoquer un risque tératogène ou fœtotoxique. Enfin, ces médicaments peu liposolubles atteignent peu le système nerveux central et sont moins sédatifs. Ils ne présentent pas d’effets anticholinergiques. Les effets indésirables chez le nouveau-né sont donc moins à craindre qu’avec les antihistaminiques H1 de 1ère génération. Ces médicaments sont actuellement considérés comme les antihistaminiques de 1ère intention, quel que soit le stade de la grossesse. Antihistaminiques locaux : azélastine (Allergodil®, Prorhinite®). Aucune donnée clinique n’est disponible sur l’usage de cet antihistaminique chez la femme enceinte. Ce médicament est faiblement absorbé ; l’exposition systémique est très limitée. Les risques pour le fœtus semblent donc improbables. Néanmoins, l’utilisation de ce médicament est à éviter au cours du 1er trimestre de la grossesse compte tenu du manque de données. Stabilisateurs des mastocytes : cromoglycate sodique (Lomusol®). La biodisponibilité de ce médicament par voie topique très faible (inférieur à 10%) et les effets indésirables sont rares. Le cromoglycate est largement utilisé dans le traitement prophylactique des pathologies allergiques dont l’asthme et la rhinite allergique. Bien que peu de données existent chez la femme enceinte, l’absence d’effet tératogène expérimental et l’ancienneté d’utilisation de ce médicament sont des arguments en faveur de son innocuité pendant la grossesse. Ce médicament constitue donc un recours possible chez la femme enceinte. Corticoïdes locaux (inhalés ou par voie nasale) : budésonide (Pulmicort®), béclométhasone (Becotide®). Une méta-analyse a démontré que les corticoïdes locaux sont plus efficaces que les antihistaminiques oraux pour réduire les symptômes de la rhinite allergique, leur avantage étant plus marqué pour la congestion nasale. Une efficacité clinique supérieure a aussi été établie pour les corticoïdes locaux comparativement aux antihistaminiques locaux et au cromoglycate sodique. Même lorsqu’ils sont administrés par voie nasale, les corticoïdes ont un effet comparable aux antihistaminiques oraux sur la conjonctivite de la rhinite allergique saisonnière et peuvent avoir un effet bénéfique sur les symptômes d’hyperréactivité bronchique chez les patients présentant un asthme concomitant. Malgré de petites différences observées dans certaines études, il semble que les différents corticoïdes locaux soient d’efficacité similaire. Une seule administration journalière est suffisante dans la plupart des cas, ce qui favorise l’observance thérapeutique. Les corticoïdes locaux sont généralement bien tolérés. L’irritation du nez et de la gorge, la sécheresse nasale et une épistaxis mineure sont des effets indésirables associés à leur usage. Les effets systémiques des corticoïdes par voie locale sont rares à posologie usuelle en raison de leur concentration plasmatique très faible. Le recul lié à la prise des corticoïdes inhalés est très important au cours de la grossesse puisqu’il s’agit de l’un des traitements de 1er recours dans la pathologie asthmatique. Le budésonide et la béclométhasone sont les molécules pour lesquelles le recul est le plus important, ils sont à utiliser en 1ère intention. Néanmoins, tous les corticoïdes inhalés peuvent être utilisés au cours de la grossesse, quel que soit le stade. Ainsi, le traitement d’une patiente stabilisée par un autre corticoïde ne doit pas nécessairement être modifié lors de la découverte d’une grossesse. Allaitement Le traitement de la rhinite allergique ou de l’allergie saisonnière est quasiment le même, que la femme soit enceinte ou qu’elle allaite. Antihistaminiques oraux de 1ère génération : dexchlorphéniramine (Polaramine®), méquitazine (Primalan®). Ces médicaments ont une indication chez le nourrisson, ce qui constitue un argument rassurant. Néanmoins, leurs propriétés anticholinergiques peuvent théoriquement induire une diminution de la production lactée, notamment avant que celle-ci ne soit bien établie. Des symptômes généralement bénins de type sédation, irritabilité ou coliques peuvent être observés chez le nouveau-né exposé via l’allaitement. Compte tenu de ces données, ces médicaments constituent un traitement de 2ème intention au cours de l’allaitement. Antihistaminiques oraux de 2ème génération : loratadine (Clarityne®), desloratadine (Aerius®), féxofénadine (Telfast®), cétirizine (Zyrtec®), lévocétirizine (Xyzall®). La loratadine est utilisée en pédiatrie à partir de 2 ans, et les autres molécules à partir de 6 mois. Ces médicaments sont très peu sédatifs et ne possèdent pas de propriétés anticholinergiques. Les concentrations retrouvées dans le lait sont très faibles (généralement

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