Prise en charge du syndrome de sevrage aux benzodiazépines

Tout consommateur chronique de benzodiazépines (BZD) est exposé en cas d’arrêt brutal, voire lors d'une réduction de la dose, au risque de syndrome de sevrage. Ce syndrome de sevrage s’accompagne fréquemment d’anxiété, d’insomnie et de céphalées ; il peut être marqué par des signes plus spécifiques à type de confusion et d’hallucinations ; plus rarement, il peut occasionner des troubles de la vigilance, des convulsions, une incoordination motrice, voire un coma. Plusieurs éléments sont identifiés comme facteurs de risque d'un syndrome de sevrage sévère : une posologie élevée de BZD ; la consommation de BZD à demi-vie courte ; une diminution de posologie trop rapide ; l’existence d’une dépression associée ou d’une anxiété importante au début de l’arrêt et la surconsommation régulière d’alcool ou d’autres substances psycho-actives. En cas de syndrome de sevrage grave aux BZD (confusion, hallucinations, troubles de vigilance, convulsions voire coma), une hospitalisation et un traitement symptomatique s’impose. L’arrêt progressif sur une longue période (de plusieurs semaines – généralement 4 à 10 – à plusieurs mois en cas de facteurs de risque) est unanimement recommandé. En cas de sevrage impliquant une BZD à demi-vie courte (alprazolam, lorazépam…), une substitution progressive (commencer par la prise du soir) par une BZD à demi-vie longue (diazépam ou prazépam) peut être envisagée avant de procéder à une décroissance par pallier. Plusieurs schémas de réduction de dose existent. Une diminution, toutes les unes à deux semaines, de l’ordre de 25% de la posologie peut être proposée dans le contexte d’un sevrage en ambulatoire. Cette réduction sera plus faible (de l’ordre de 10%) en cas de facteurs de risque. Le rythme de cette décroissance est fonction de la réponse clinique du patient. Si des signes de sevrage sans gravité surviennent lors d’une phase de réduction de dose, il est recommandé de revenir au palier antérieur, puis de reprendre une diminution plus progressive. Si ces signes surviennent après l’arrêt complet des BZD (ou apparentés), il est fortement recommandé de ne pas réinstaurer le traitement (un effet rebond se doit d’être individualisé du syndrome de sevrage). Si ces signes persistent, une réévaluation diagnostique s’impose pour une prise en charge spécifique d’une éventuelle rechute de la pathologie ayant conduit à la prescription de BZD (dépression, troubles anxieux etc.). Le recours à des médicaments d’aide au sevrage peut s’avérer utile. Il est alors indispensable d’éviter les molécules abaissant le seuil épileptogène. Le choix peut se porter vers certains béta-bloquants (propranolol) en cas de somatisation anxieuse ; vers certains neuroleptiques sédatifs (cyamémazine) en cas de récurrence de l’insomnie ; vers les antidépresseurs de type IRS ou IRSN en cas de dépression secondaire… Enfin, la psychothérapie d’aide au sevrage est également recommandée et le choix d’un moment propice à l’initialisation du processus est indispensable (comme pour le sevrage tabagique !). Il faut en outre savoir adapter les objectifs au cas par cas. Ainsi, à défaut d’un arrêt complet – et bien que ce soit l’objectif vers lequel tendre – l’obtention d’une réduction des doses est un résultat favorable, a fortiori en cas de planification d’une tentative d’arrêt ultérieure. Une abstinence totale s’avère impossible chez 20 – 30% des patients et le taux de rechute à 1 an n’est pas négligeable (27 à 87% des patients devenus abstinents). Le syndrome de sevrage peut être un obstacle important à l’arrêt des BZD et doit à ce titre être prévenu. La première des mesures consiste en un respect du Résumé des Caractéristiques du Produit en termes de durée de traitement (le risque d’un syndrome sevrage est plus faible en cas de traitement d’une durée inférieure à 3 mois), de respect des posologies recommandées et de la pertinence de l’indication d’un traitement prolongé et/ou à posologie élevée.

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