Erreur thérapeutique en relation avec l'utilisation orale de la zidovudine chez le nouveau-né

La zidovudine est un antirétroviral utilisé dans le traitement de l'infection à VIH ainsi que dans la prévention de la transmission materno-fœtale du virus. Outre la solution injectable, elle est commercialisée sous forme de solution buvable dosée à 100 mg/10 ml avec une posologie préconisée chez le nouveau-né de 8 mg/kg/j, répartis en 4 prises. La solution buvable destinée aux nouveau-nés a une concentration identique à celle destinée à l’adulte et à l’enfant de plus de 3 ans, seule la pipette doseuse attachée à ces 2 conditionnements étant diffèrente avec respectivement, une pipette de 1 ml (graduée par tranches de 0,1 ml) et une pipette de 10 ml. L’existence de ces 2 pipettes doseuses pour un produit de même concentration est susceptible, en cas de confusion ou d’erreur de dispensation, d’exposer le nouveau-né à un risque de surdosage. Au cours de 10 dernières années 10 cas de surdosage en zidovudine chez le nouveau-né ont été rapportés au CAP de Lyon. A l’exception d’un nouveau-né ayant reçu un traitement qui ne lui était pas destiné et d’un nouveau-né traité par voie IV, les 8 autres ont reçu, par voie orale, 10 fois la dose prescrite. Bien que la contenance de la pipette fournie avec le sirop n’ait pas été précisée, l’erreur thérapeutique systématiquement attachée à un facteur multiplicatif de 10 laisse supposer qu’une erreur de pipette peut être à l’origine de ces surdosages. Dans la plupart des cas, l'erreur a été détectée lors de la première prise. Pour tous les nouveau-nés pour lesquels une évolution a pu être précisée, aucun symptôme n’a été constaté, à l’exception d’une cytolyse transitoire et minime (transaminases =2 N) dans un cas. Il existe très peu de cas publiés de surdosage en zidovudine chez les nourrissons. En 2008, 4 cas de surdosage néonatal chez des enfants non infectés par le VIH ont été rapportés. Dans tous les cas, les mères ont administré 10 fois la dose thérapeutique pendant 6 à 20 jours. Les 4 enfants ont présenté une anémie (3 cas), une neutropénie avec sepsis (2 cas), une acidose lactique (1 cas). L’évolution a été favorable, sauf pour l’un d’entre eux ayant présenté une neutropénie avec méningo-encéphalite et séquelles neurologiques ayant conduit au décès à l’âge de 8 mois. Si une erreur unique est a priori sans conséquence, une telle erreur réitérée pendant plusieurs jours impose une surveillance biologique (NFS, bilan hépatique) pendant 10 jours et l'arrêt du traitement. La reprise du traitement peut être guidée par dosage de zidovudine et de son métabolite glucuronidé. Une modification du conditionnement (pipette graduée en kg et/ou adaptation de la concentration du sirop nourrisson) pourrait permettre de limiter le risque de surdosage chez le nourrisson.

search