Suivi de pharmacovigilance du Gardasil®

Le vaccin Gardasil® est indiqué dans la prévention du cancer du col de l’utérus dû à certaines infections à papillomavirus humain (HPV) de type 6, 11, 16 et 18. Commercialisé depuis novembre 2006, il s’adresse aux adolescentes de 14 ans, avec un rattrapage jusqu’à 23 ans chez celles qui n’auraient pas encore eu de rapports sexuels ou au plus tard durant l’année suivant leur premier rapport. Un plan européen de gestion de risque ainsi que des mesures de surveillance complémentaires au niveau national ont été mis en place pour suivre les effets indésirables de ce nouveau vaccin. Le second bilan du plan de gestion de risque français a été publié le 30 septembre 2009. Les données recueillies ne change pas le profil de risque établi lors de l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché. Fin mai 2009, on estimait à 1,1 million le nombre de patientes vaccinées par Gardasil®, la majorité des prescriptions concernant des jeunes filles âgées de 15 à 23 ans avec cependant une augmentation des prescriptions chez les adolescentes âgées de 14 ans depuis juillet 2008 (de 14% à 21%). Les données du suivi de pharmacovigilance sont rassurantes. Sur les 1300 notifications recueillies, 85 % décrivaient des effets indésirables non graves à type de douleurs au site d’injection, de fièvre, d'éruption urticarienne ou de syncopes vaso-vagales. Des cas d'adénopathies, notamment sus-claviculaires, ou de lymphadénite, ont aussi été rapportés. Concernant, les effets indésirables jugés sévères, il s'agit en grande majorité d'effets attendus de type syndrome fébrile, arthromyalgies et syncopes, d'évolution favorable. Quelques cas d’affections auto-immunes (démyélinisation aiguë centrale, arthrite, lupus érythémateux disséminé, thyroïdite, diabète insulino-dépendant et thrombopénie) ont été notifiés, sans qu’il soit possible d’établir un lien de causalité avec la vaccination. Surtout, le taux de notification de ces évènements est très inférieur à celui attendu dans la population générale pour la tranche d'âge considérée. En se basant sur l'incidence spontanée d'un certain nombre de pathologies conduisant à une consultation hospitalière ou une hospitalisation d'adolescentes aux Etats-Unis, des auteurs ont ainsi calculé le nombre attendu de ces évènements après vaccination et résultant d'une simple coïncidence temporelle (Siegrist et al., Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 979-84). Par exemple, pour 100 000 adolescentes vaccinées, le taux attendu de consultations pour asthme ou allergie serait de 4,2 dans les 24 heures suivant la vaccination. De même, on peut s'attendre à avoir dans cette population théorique et dans les 6 semaines suivant la vaccination, 12,8 consultations hospitalières pour un diabète, 4 hospitalisations pour une pathologie thyroïdienne, 2 pour un lupus et une pour une sclérose en plaque ou une névrite optique. Bien que le taux de notification actuel de ce type de complication soit très inférieur à celui attendu par le calcul théorique, le risque potentiel de pathologie dysimmunitaire fait l'objet, par prudence, d'une surveillance renforcée avec la mise en place d’une étude de cohorte portant sur plus de 5 millions d’adolescentes et de jeunes filles âgées de 14 à 23 ans. Plus récemment, des événements indésirables inattendus à type de réactions anaphylactiques, syncopes avec mouvements tonico-cloniques et pathologies démyélinisantes du système nerveux central ont été rapportés. Des auteurs australiens ont estimé que le risque de réaction immédiate de type anaphylactique était cependant très faible, de l'ordre de 2,6 cas pour 100 000 doses. Aucun choc anaphylactique vrai n'a été observé parmi les 270 000 jeunes filles vaccinées et les tests cutanés avec le vaccin étaient négatifs chez les 4 patientes testées. De même, des réactions thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) en association avec la vaccination Gardasil® ont été notifiées sans qu’un lien de causalité ne soit établi du fait de l’existence de facteur de risque coexistant dans la majorité des cas. Aucun évènement de ce type n’a pour le moment été identifié en France. Après étude de ces cas, l’EMEA maintient les recommandations en cours avec une estimation du rapport bénéfice-risque favorable. Par prudence, il est recommandé de ne pas vacciner une femme enceinte. En cas de vaccination accidentelle au début de la grossesse, il convient cependant d'être rassurant. En effet, les données expérimentales de reprotoxicité ne montrent aucun retentissement de cette vaccination sur le développement embryofoetal ou post-natal. Par ailleurs, le suivi actuel des grossesses exposées au cours du premier trimestre, bien qu'il soit limité, ne fait émerger aucun signal anormal. On soulignera enfin que la vaccination ne modifie pas la fertilité, le taux de grossesse observé après vaccination dans les études étant équivalent entre le groupe vacciné et le groupe placebo. Le vaccin est dépourvu de pouvoir infectant. Il n’y a donc pas lieu de craindre une infection de l’enfant lors d’une vaccination chez une femme qui allaite. Plusieurs centaines de femmes ont été vaccinées en cours d’allaitement et aucun évènement particulier n’a été observé chez les nourrissons. La vaccination est donc compatible avec la poursuite de l'allaitement.

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