Contraception hormonale chez la femme qui allaite

L'initiation d'une contraception en post-partum est un enjeu de santé important car le taux d'IVG réalisé dans les 6 mois suivant un accouchement est de 5%. Si les méthodes de contraception non hormonales sont compatibles avec l'allaitement, le recours à une contraception hormonale reste souvent privilégié, ce qui pose la question de leur compatibilité dans cette situation. Progestatifs seuls La montée laiteuse est en partie due à la chute du taux de progestérone qui suit l'accouchement. Il parait donc logique d'éviter l'instauration d'un progestatif avant sa survenue (en général J+3 post-partum). Au-delà, les progestatifs seuls constituent la méthode de contraception hormonale de choix pendant l'allaitement. Voie orale Deux molécules sont disponibles : le lévonorgestrel (Microval®) et le désogestrel (Cerazette®). Elles passent peu dans le lait puisqu'on estime qu'un enfant allaité est exposé à moins de 2% de la dose maternelle ajustée au poids (DMAP). Le suivi de plusieurs centaines d'enfants allaités n'a pas mis en évidence d'anomalies du développement staturo-pondéral en comparaison à des enfants non exposés. La spécialité à base de désogestrel présente l'avantage d'une utilisation plus souple puisqu'un décalage des prises de moins de 12 heures est toléré. Autres voies - L'étonogestrel (Implanon®), sous forme de dispositif implantable, délivre de faibles doses de progestatif conduisant à une exposition via le lait inférieure à 2% de la DMAP. Le suivi jusqu'à 3 ans de 70 enfants allaités n'a pas mis en évidence de trouble particulier. Il présente l'avantage de pallier aux problèmes d'observance. - Le lévonorgestrel existe également sous forme de système intra-utérin (Mirena®). Les données concernant le passage dans le lait sont très comparables à celles obtenues lors de son utilisation par voie orale mais la pose du dispositif n'est possible qu'au moins 4 semaines après l'accouchement. - La medroxyprogesterone (Depoprovera®), administrée par injection intramusculaire tous les 3 mois, passe faiblement dans le lait. On dispose d'un recul d'utilisation très important (plus de 2000 enfants allaités suivis) sans qu'aucun effet délétère n'ait été rapporté. Généralement considérée comme compatible avec l'allaitement, il faut néanmoins souligner que l’injection est douloureuse et, de plus, pourrait exposer à un excès de risque thromboembolique et ostéoporotique. Considérant les nombreuses alternatives disponibles, il parait souhaitable d'éviter son utilisation au cours de l'allaitement et du post-partum immédiat. Œstroprogestatifs La grossesse est associée à une modification des facteurs de la coagulation aboutissant à un état d'hypercoagulabilité qui perdure jusqu'à 3 semaines post-partum. Ceci contre-indique l'utilisation des œstroprogestatifs pendant cette période, que la femme allaite ou non. Au-delà, la prise d'un œstroprogestatif microdosé contenant moins de 30 µg d'éthinyl-estradiol (EE) parait possible. En effet, si quelques études avaient montré une diminution de la lactation chez des femmes traitées par de fortes doses d'EE (> 30µg/j), cet effet n'est pas retrouvé aux doses moindres. Voie orale Le passage dans le lait de l'EE est faible avec des taux au-dessous des limites de détection après des prises orales supérieures à 30 µg/j. Parmi les progestatifs associés, on dispose de données de passage dans le lait pour le norgestrel, le lévonorgestrel et le désogestrel (voir plus haut) ainsi que pour la drospirénone dont les doses estimées ingérées par l'enfant sont de l'ordre de 1% de la DMAP. Ces associations sont donc à privilégier. Il n'existe pas de données publiées concernant le gestodène et le norgestimate. Autres voies - L'anneau vaginal (Nuvaring®) délivre de faibles doses d'EE associé à l'étonogestrel le rendant compatible avec l'allaitement, mais il semble difficile à proposer même au-delà de 3 semaines post-partum en raison des modifications physiologiques en cours à cette période. - Le patch transdermique (norelgestromine/EE : Evra®) délivre des doses quotidiennes d'œstradiol de l'ordre de 34 µg/j ce que conduit à préférer une alternative. En somme, la plupart des progestatifs seuls sont utilisables dès la sortie de la maternité et tout au long de l'allaitement. La prescription d'un œstroprogestatif chez une femme qui allaite est possible à condition d'utiliser les spécialités les moins dosées en EE et de respecter un délai minimum de 3 semaines après l’accouchement avant le début du traitement.

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