Intérêt de la naloxone dans les intoxications par la buprénorphine

La buprénorphine possède une action opiacée de type agoniste-antagoniste à l’origine d’un effet dépresseur généralement peu marqué sur la fonction respiratoire. Ceci se traduit par un pronostic habituellement favorable des intoxications aiguës. Les décès sont principalement l’apanage des toxicomanies mixtes associant la buprénorphine à d’autres dépresseurs du SNC, notamment les benzodiazépines ; cette synergie à l’origine de la dépression respiratoire est particulièrement redoutable chez les patients sevrés et reprenant une consommation de même niveau que celle atteinte au moment de la phase de dépendance ou chez les toxicomanes mésusant la buprénorphine par voie IV. La survenue d’une dépression respiratoire (ou d’un coma faisant craindre sa survenue), sont des circonstances au cours desquelles se pose régulièrement la question du recours à la naloxone, antagoniste pur de tous les récepteurs opiacés et antidote d’efficacité non contestée dans la plupart des intoxications par les opiacés. - La naloxone antagonise la fixation de la buprénorphine sur ses récepteurs. Cette action est à l’origine de la mise sur le marché d’une spécialité (Suboxone°) associant buprénorphine haut dosage et naloxone. Cette spécialité orale, s’accompagnant d’une biodisponibilité quasi nulle de la naloxone, est destinée à limiter le mésusage (injection IV) de la buprénorphine. - La naloxone possède cependant une affinité pour les récepteurs bien inférieure à celle de la buprénorphine ce qui la rend peu apte à déplacer la buprenorphine déjà fixée. Son efficacité nécessite le recours à des doses 10 à 30 fois supérieures aux doses usuelles. Une amélioration des paramètres respiratoires, après administration IV de 0,2 à 0,4 mg de buprénorphine, a été mise en évidence lors de l’administration IV d’un bolus de 2 à 3 mg de naloxone suivi d’une perfusion de 4 mg/h sur 2 heures. Cette réversibilité n’a été complètement obtenue qu’en 40 à 60 minutes et les symptômes ont récidivé à l’arrêt de la perfusion. Le recours à la naloxone à but diagnostique ou thérapeutique au décours d’une intoxication par les opiacés n’a d’intérêt qu’en cas de réponse immédiate à une situation habituellement critique (coma, dépression respiratoire). Cette condition ne pouvant être satisfaite en cas d’intoxication par la buprénorphine, la naloxone n’a que peu de place dans la prise en charge de cette intoxication. Le traitement antidotique d’une co-intoxication (par exemple administration d’Anexate° pour les benzodiazépines) peut permettre de surseoir à l’intubation en levant la synergie à l’origine de la dépression respiratoire peu fréquente dans les intoxications impliquant la seule buprénorphine. Le recours précoce à la naloxone, avant l’apparition d’éventuels symptômes (notamment en cas d’ingestion accidentelle de buprénorphine chez l’enfant) et visant à limiter l’importance de la fixation de la buprénorphine, ne peut être préconisé en raison de sa courte durée d’action (20-30 min par voie IV / 2-3 h par voie IM ou SC) par rapport à celle de la buprénorphine (au moins 24 heures). La confirmation de l’intoxication pourrait être alors différée et la durée de la surveillance écourtée par un état clinique faussement rassurant.

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