Méningite aseptique d'origine médicamenteuse

La méningite aseptique associe la survenue d’un tableau clinique typique de méningite (notamment céphalées, hyperthermie et raideur de nuque, volontiers associées à une photophobie et des vomissements) à l’absence de mise en évidence d’agent bactérien ou fongique dans le LCR. Si l’étiologie virale est la plus fréquente, d’autres causes comme les maladies de système (déficits immunitaires, connectivites), les atteintes néoplasiques du SNC ou la neurochirurgie sont parfaitement admises. L’origine médicamenteuse, bien que de description déjà ancienne, est souvent méconnue et ce, d’autant que certains médicaments impliqués sont prescrits dans des contextes pouvant être eux-mêmes la cause d’une méningite aseptique. Les méningites aseptiques d’origine médicamenteuse peuvent être dues à 2 mécanismes physiopathologiques : une irritation méningée directe occasionnées par l’administration intrathécale de certains médicaments (notamment les cytostatiques et les produits de contraste) et une réaction d’hypersensibilité immunologique secondaire à l’administration systémique de molécules variées (principalement les AINS, notamment l’ibuprofène, certains antibiotiques comme le cotrimoxazole et l’amoxicilline, les immunoglobulines IV). Si le premier mécanisme permet une reconnaissance plutôt aisée de l’origine iatrogène (bien que la réaction puisse être différée de plusieurs semaines), le second est source de difficulté diagnostique. La méningite aseptique iatrogène secondaire à un traitement systémique est de survenue précoce, généralement dans la semaine suivant l’introduction d’un nouveau médicament. Ce délai peut être raccourci à quelques heures, notamment après la réintroduction du traitement responsable. La régression rapide et spontanée des signes est la règle après l’arrêt des médicaments suspectés. En dehors de ces aspects chronologiques, aucune donnée clinique ou biologique spécifique ne permet d’orienter vers une cause médicamenteuse. L’association possible à des arthralgies, des myalgies, un rash cutané, des adénopathies, voire à une atteinte hépatique, ne peut être considérée comme particulièrement évocatrice d’une origine médicamenteuse en raison de la fréquence de ces symptômes dans les méningites virales ou à spirochètes. L’analyse du LCR montre habituellement une pléïocytose à prédominance neutrophile mais la présence de lymphocytes ou d’éosinophiles n’est pas exceptionnelle ; la protéinorachie est augmentée alors que la glycorachie est habituellement normale. La survenue d’une méningite aseptique peut être favorisée par des pathologies sous-jacentes. Ainsi, les patients ayant une connectivite, et particulièrement un lupus érythémateux disséminé, semblent plus particulièrement exposés à ce risque lors de la prise d’un AINS, et notamment d’ibuprofène. Ce facteur de risque étant en soi une cause de survenue de méningite aseptique, l’origine médicamenteuse sera principalement évoquée sur des critères chronologiques, et parfois seulement à l’occasion d’une récidive au cours d’une nouvelle exposition à un AINS. Un terrain de migraines est aussi considéré comme un facteur de risque après l’administration d’immunoglobulines humaines IV. Si la réintroduction est généralement fortuite en l’absence de diagnostic initial, elle peut dans certain cas, et ceci en raison de l’évolution rapidement favorable à l’arrêt du traitement, être indispensable au diagnostic de certitude, notamment chez des patients pour lesquels il existe peu d’alternatives thérapeutiques. Elle doit alors être effectuée sous stricte surveillance médicale. La prévention repose sur l’exclusion du médicament responsable. Dans les cas liés à l’administration d’immunoglobulines IV, la récidive pourra être évitée en réduisant le débit de perfusion, sous couverture d’une bonne hydratation et d’un traitement préventif par paracétamol et antihistaminiques, notamment si le patient a des antécédents de migraines. La méningite aseptique médicamenteuse reste un diagnostic d’élimination : savoir y penser dans les cas où la force de l’association est solide (ibuprofène sur terrain de lupus érythémateux disséminé, immunoglobuline IV chez un migraineux, par exemple) est louable, mais ignorer une méningite bactérienne décapitée (évolution possible d’une otite moyenne traitée par cotrimoxazole) serait dramatique. Le diagnostic initial devra rester prudent et ne pas retarder la prise en charge habituelle d’un syndrome méningé fébrile.

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