Traitement de la migraine chez une femme qui allaite

La migraine touche plus de 5 millions de personnes en France avec une forte prédominance féminine (sex ratio F/M > 3) et un pic d'incidence se situant entre 30 et 40 ans. Si la fréquence des crises diminue souvent pendant la grossesse, elles réapparaissent en post-partum et la prise en charge de la migraine chez une femme qui allaite n'est donc pas une situation exceptionnelle. La compatibilité avec l'allaitement des différentes molécules disponibles sera abordée en se limitant à celles jugées efficaces dans la migraine, selon les recommandations publiées par l'ANAES en 2002. • Médicaments de la crise: Le paracétamol doit rester l’antalgique de référence chez la femme qui allaite, mais le recours à certains anti-inflammatoires non stéroïdiens est possible. Dans ce cas, la préférence doit aller à l’ibuprofène et au kétoprofène ou, en seconde intention, au diclofénac. En effet, ces molécules passent peu dans le lait, au plus 1% de la dose maternelle ajustée au poids (DMAP), sans risque documenté pour le nouveau-né allaité. La prise d'aspirine à dose antalgique ou anti-inflammatoire est fortement déconseillée en raison d'un passage important dans le lait pouvant aboutir chez le nourrisson à un risque d’effet indésirable. Néanmoins, une prise isolée ne justifie pas d'interrompre l'allaitement. Si une association avec un antiémétique est nécessaire, il nous semble préférable de s’orienter vers la dompéridone (passage négligeable dans le lait et dose ingérée par le nourrisson estimée à moins de 0,1% de la DMAP). En deuxième intention, l’utilisation du métoclopramide est possible, en sachant qu’un enfant allaité exclusivement peut recevoir des doses de 10 à 20% de celles utilisées en pédiatrie, et en rappelant le risque maternel de syndrome extrapyramidal. Les dérivés opioïdes sont à éviter tant en raison du risque élevé d'accoutumance chez le migraineux que des risques pour l'enfant allaité lors de leur utilisation prolongée. Si nécessaire, l’adjonction ponctuelle de codéine sans dépasser 120 mg/j reste possible (cf Vigitox n°35). Lorsque le traitement non spécifique s'avère insuffisant, on peut utiliser l'élétriptan ou le sumatriptan, compte tenu de leur faible passage dans le lait. En effet, on estime que le nourrisson reçoit 0,02% de la DMAP pour l'élétriptan et 3,5% pour le sumatriptan, et aucun effet indésirable n’a été signalé chez des nouveau-nés allaités. En l’absence de données pour les autres triptans, ceux-ci doivent être évités de principe. Enfin, il faut absolument déconseiller l’utilisation des dérivés de l'ergot de seigle en raison de l'absence de donnée sur leur passage dans le lait, du risque d'effet indésirable, de leur demi-vie prolongée et d'un risque théorique de diminution de la lactation. En outre, il existe au moins une publication rapportant l'apparition de troubles digestifs et de convulsions chez un enfant exposé à l'ergotamine via le lait maternel. • Traitement de fond Une quinzaine de molécules ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de fond de la migraine. Parmi celles disposant d'une AMM spécifique, le seul traitement compatible sans restriction est le propranolol pour son faible passage dans le lait (enfant exposé via le lait à moins de 3% de la dose pédiatrique) et le recul d'utilisation sans effet indésirable signalé chez le nourrisson allaité. L'utilisation du métoprolol semble possible (quantités estimées ingérées par le nourrisson très faibles, mais expérience limitée). Le topiramate passe dans le lait et peut exposer le nourrisson à des doses allant jusqu’à 20% des DMAP avec des concentrations plasmatiques allant de 10 à 20% des concentrations maternelles. Un cas de diarrhée chez un nourrisson a aussi été attribué au traitement maternel. Ces données ont toutefois été recueillies chez des mères traitées par des doses de 100 à 200 mg/j, alors que 50 mg/j peuvent être suffisants dans la prophylaxie de la migraine. Si l’indication le nécessite, nous pensons que son utilisation est possible chez une femme qui allaite, sous couvert d’un suivi clinique et éventuellement biologique (par exemple dosage du topiramate chez le nouveau-né après 15 jours d’allaitement). Les autres molécules (dihydroergotamine, flunarizine, indoramine, méthysergide, oxétorone, pizotifène) sont à déconseiller en raison de l'absence de données et/ou de profils pharmacocinétiques associés à un risque d'accumulation dans le lait ou chez le nouveau-né. Parmi les autres molécules proposées, mais ne disposant pas d’AMM dans cette indication, l'amitriptyline, l'imipramine et le valproate de sodium sont compatibles avec l'allaitement. L'utilisation du timolol ou de la gabapentine pourrait être discutée en raison d’un faible passage dans le lait. En revanche, l’aténolol (passage important et cas publié d’effet indésirable chez le nourrisson), le nadolol et le naproxène (passage faible mais longue demi-vie pour ces deux molécules) sont déconseillés. En conclusion, la prise en charge médicamenteuse de la migraine chez une femme qui allaite peut se faire selon les recommandations en vigueur en respectant les différents niveaux de traitement disponible. De même, l'existence d'une telle pathologie ne doit pas être un frein à la mise en place d'un allaitement maternel chez une patiente qui le souhaite d'autant que quelques études suggèrent un effet bénéfique de l'allaitement sur la réapparition des migraines en post-partum.

search