Intoxication aiguë et sevrage au cours des traitements par baclofène

Le baclofène (Liorésal°), commercialisé en France depuis 1972, est indiqué dans le traitement des contractures spastiques secondaires à une atteinte médullaire ou cérébrale. Il est administré par voie orale, ou intrathécale en cas de spasticité chronique sévère. Son utilisation récente, à posologie orale élevée, dans le sevrage alcoolique n’est pas validée et ne repose que sur la médiatisation d’un livre « Un Dernier Verre » relatant l’expérience du sevrage personnel du Dr Ameisen et sur quelques petites études non contrôlées. Mécanisme d’action et posologie L’efficacité myorelaxante du baclofène repose sur la stimulation des récepteurs GABA-B médullaires. Comme tout analogue structural du GABA franchissant la barrière hémato-encéphalique, il exerce une action sur l’encéphale. Sa particularité, par rapport à la plupart des GABAergiques, réside dans le fait qu’à ses propriétés inhibitrices du système nerveux central (à l’origine d’une possible sidération des fonctions vitales), s’ajoute des propriétés excitatrices (pouvant occasionner agitation, hallucinations, convulsions) en relation avec une fixation sur les récepteurs pré-synaptiques inhibant la libération du GABA. Son instauration doit se faire de façon progressive. Pour la forme orale, il est recommandé de débuter le traitement chez l’adulte par une posologie de 5 mg x 3/j et chez l’enfant par 0,3 mg/kg/j. A l’issue d’une augmentation progressive de la dose, par pallier de 3 jours chez l’adulte et d’une à 2 semaines chez l’enfant, la posologie usuelle d’entretien par voie orale se situe entre 30 et 75 mg par jour chez l’adulte et entre 0,75 et 2 mg/kg chez l’enfant. Néanmoins, dans certaines affections neurologiques, des doses allant jusqu’à 270 mg ont pu être administrées. Pharmacocinétique L’absorption digestive du baclofène est importante et rapide (pic plasmatique obtenu au bout d’une à 3,5 heures). Il est principalement éliminé par le rein sous forme inchangée. Sa demi-vie d’élimination plasmatique varie avec la dose ingérée : de 3-4 heures à dose thérapeutique jusqu’à 34 heures en cas de surdosage. Toxicité Le seuil et l’expression de la toxicité du baclofène sont très probablement dépendants du contexte. Chez l’adulte non traité, des doses de 200 à 300 mg peuvent entraîner une phase d’agitation suivie d’un coma volontiers convulsif alternant avec des phases de coma calme, hypotonique, aréflexique pouvant s’accompagner d’une suspension des fonctions vitales (dépression respiratoire, apnée, hypothermie, bradycardie, hypotension…). Chez le patient traité, le tableau clinique peut être précédé ou se limiter à des manifestations psychotiques à type d’hallucinations dans un contexte d’agitation. Il n’existe pas d’antidote spécifique ; le flumazénil, antagoniste spécifique des benzodiazépines au niveau des récepteurs GABA-A, n’a pas d’intérêt. L’intoxication répond favorablement au traitement symptomatique (intubation-ventilation, benzodiazépines en cas d’agitation marquée ou de convulsions…). Syndrome de sevrage Le syndrome de sevrage, redouté au décours d’une administration intrathécale, est également rapporté dans les suites d’un traitement par voie orale. Il consiste en l’apparition brutale de manifestations neuropsychiatriques : agitation, convulsions, état confuso-onirique, hallucinations et accès paranoïde. Des troubles neuro-végétatifs peuvent survenir et, dans les cas plus graves, le tableau clinique peut simuler un syndrome malin des neuroleptiques. La durée minimale d’exposition susceptible d’entraîner un sevrage est inconnue. Un sevrage est cependant considéré comme peu probable avant 1-2 mois d’exposition. Il survient de 1 à 4 jours après l’arrêt d’un traitement par voie orale. Sa prise en charge peut nécessiter la réintroduction du baclofène. Sa prévention repose sur un arrêt très progressif du traitement, modulé par l’état clinique. Conclusion Les données disponibles concernant le baclofène incitent à la prudence en cas de surdosage ou de traitement chronique susceptible d’engendrer un syndrome de sevrage. Si l’installation d’une tolérance au cours d’un traitement chronique permet d’envisager une élévation du seuil exposant à un risque toxique sévère, elle augmente d’autant le risque de sevrage. Ces éléments se doivent d’être considérés en cas de prescription chez l’alcoolique souvent enclin à une mauvaise observance thérapeutique et, chez qui, la fréquence des troubles anxio-dépressifs majore le risque d’intoxication volontaire médicamenteuse et donc d’intoxication aiguë par le baclofène. De plus, la similitude entre les tableaux cliniques du surdosage et du sevrage, associé à une anamnèse bien souvent incertaine, peut conduire à une prise en charge inappropriée et ce d’autant que le dosage sanguin de baclofène n’est pas de pratique courante. Si le débat fait rage parmi les alcoologues, seule la réalisation d’essais cliniques contrôlés pertinents pourra permettre de valider l’efficacité du baclofène dans l’aide au maintien du sevrage alcoolique et de préciser le rapport bénéfice/risque des doses préconisées (jusqu’à 3 mg/kg/j).

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