Traitements antihypertenseurs chez la femme en âge de procréer, enceinte ou qui allaite

L’hypertension artérielle (HTA), première cause de mortalité maternelle gravidique, complique 5 à 10% des grossesses avec 2 situations distinctes. L’HTA gravidique, traduction d’une maladie placentaire, se révèle après la 20ème semaine et complique 6 à 7% des grossesses. L’HTA chronique, préexiste à la grossesse et sa fréquence (1 à 3%) tend à augmenter avec l’accroissement de l’âge des femmes enceintes et des comorbidités associées (DNID, obésité). La pré-éclampsie est une complication possible de ces deux formes d’HTA.

Lors du premier trimestre, la question de l’évaluation du risque de malformation chez une femme traitée pour une HTA chronique doit être envisagée. On peut rappeler que la pression artérielle diminue physiologiquement en début de grossesse, ce qui peut rendre possible, en cas d’HTA chronique légère à modérée, la diminution voire l’arrêt du traitement moyennant un suivi régulier. Concernant l’évaluation du risque malformatif, aucun des antihypertenseurs habituellement utilisés n’est considéré comme tératogène à ce jour. Le niveau d’information est cependant variable selon les classes ou les molécules considérées. Les données rassurantes les plus nombreuses concernent les β-bloquants et, à un moindre degré, la méthyldopa ou des diurétiques comme le furosémide ou l’hydrochlorothiazide. Pour les calcium-bloquants, et malgré le potentiel tératogène expérimental (anomalies squelettiques et cardiaques) de certaines molécules, les données cliniques disponibles n’indiquent pas d’augmentation du risque malformatif. Les molécules les mieux évaluées sont la nifédipine, la félodipine et le vérapamil. La suspicion d’un effet tératogène des inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, sartans, inhibiteur de la rénine tel que aliskiren) repose sur une seule étude dont les résultats ( Vigitox n°31), n’ont pas été confirmés pas d’autres études plus récentes. Pour les autres molécules, les données sont insuffisantes mais sans élément justifiant une inquiétude.

Après le diagnostic de la grossesse ou en cas d’HTA gravidique, se posera le problème de la poursuite de la prise en charge thérapeutique ou celle de l’initiation d’un traitement. A ce stade de la grossesse, l’arrêt des inhibiteurs du système rénine-angiotensine s’impose en raison de leur toxicité sur le rein fœtal avec des répercussions cliniques graves de type oligamnios, anamnios, mort fœtale in utero, insuffisance rénale anurique néonatale, hypoplasie osseuse et pulmonaire ( Vigitox n°21). Il en est de même pour les diurétiques en raison d’un risque d’hypovolémie et de diminution potentiellement préjudiciable de la perfusion placentaire en cas de pré-éclampsie ou d’éclampsie. En fonction des données d’évaluation disponibles, le traitement médicamenteux de l’HTA gravidique peut faire appel à un antihypertenseur central (méthyldopa), à un β-bloquant (labétalol) ou à un calcium-bloquant (nifédipine). Les β-bloquants semblent à privilégier en raison de leur efficacité, de la bonne tolérance maternelle et d’un recul clinique important. Le lien entre un traitement par β-bloquant et un risque de retard de croissance intra-utérin reste débattu, particulièrement pour l’aténolol, et la pathologie hypertensive maternelle reste sans doute le déterminant le plus important pour ce risque. En revanche, l’utilisation d’un β-bloquant jusqu’au terme peut conduire à un risque d’hypoglycémie, de bradycardie, d’hypotension et éventuellement de détresse respiratoire chez le nouveau-né, justifiant une surveillance néonatale renforcée au moins pendant les deux premiers jours de vie.

En résumé, il n’y a pas lieu d’inquiéter une femme exposée en début de grossesse à un antihypertenseur. Par anticipation, le choix d’un antihypertenseur chez la femme en âge de procréer devrait tenir compte de l’éventualité de la survenue d’une grossesse non planifiée et de la nécessité éventuelle de poursuivre ce traitement pendant toute la grossesse. Il doit donc reposer sur des molécules pour lesquelles la sécurité d’utilisation au cours du premier trimestre de la grossesse est bien documentée et dont l’efficacité et la tolérance au-delà du premier trimestre sont suffisamment étayés. Le labétalol et le métoprolol, et en deuxième intention le propranolol, la méthyldopa ou la nifédipine répondent à ces critères et devraient donc être privilégiés chez la femme en âge de procréer. En revanche, il est préférable d’éviter les inhibiteurs du système rénine-angiotensine chez la femme en âge de procréer afin de prévenir le risque toujours possible de la poursuite de ce traitement au delà de 12 SA (cf ci-dessus), et de déconseiller les autres molécules en raison d’une insuffisance de données vis-à-vis du risque malformatif.

Si la poursuite ou l’initiation d’un traitement antihypertenseur est nécessaire en post-partum, celui-ci devrait être compatible avec un éventuel allaitement maternel. Dans le groupe des β-bloquants, le propranolol, le labétalol et l’oxprénolol sont les molécules de choix alors que l’aténolol et l’acébutolol sont déconseillés en raison de quelques cas d’effets indésirables rapportés chez le nouveau-né allaité ( Vigitox n°38). Les autres β-bloquants sont à éviter en raison d’une insuffisance de données. Parmi les inhibiteurs calciques, la nifédipine et la nicardipine sont à privilégier car elles exposent très peu le nouveau-né allaité (< 1% de la posologie pédiatrique), sans effet indésirable décrit lors de l’allaitement, y compris en cas de prématurité. Le passage dans le lait de la nimodipine, de la nitrendipine, du vérapamil ou du diltiazem est faible (estimable à moins de 1% de la dose maternelle ajustée au poids ou DMAP), mais le nombre de suivi encore limité justifie des les réserver en seconde intention. Il n’existe aucune donnée pour les autres inhibiteurs calciques qui doivent donc être déconseillés. Pour les antihypertenseurs centraux, la préférence ira à la méthyldopa en raison d’une exposition très faible (<1% DMAP) ou nulle (molécule indétectable chez 2 enfants allaités) pour le nourrisson. A contrario, la clonidine devrait être évitée puisqu’elle est retrouvée en quantité importante dans le lait maternel et que les taux plasmatiques mesurés chez les enfants allaités correspondent à 2/3 des concentrations plasmatiques maternelles. Dans certaines situations, en particulier en cas de diabète ou de lupus associé, la réintroduction en post-partum d’un IEC peut être justifiée. Les molécules de choix sont alors le captopril et l’énalapril (exposition maximale correspondant à 3% des posologies pédiatriques) et dans une moindre mesure le bénézapril et le quinapril (exposition maximale correspondant à 3% de la DMAP). En l’absence de données, il convient d’éviter les autres IEC, les sartans ou l’aliskiren.

Quelle que soit la molécule choisie, une surveillance clinique du nouveau-né à la recherche d’une hypotension, d’une bardycardie ou d’une hypoglycémie (si exposition aux β-bloquants) est préconisée au cours des premiers jours de vie et ce, particulièrement en cas d’association thérapeutique.

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