Intoxication aiguë par le paracétamol au cours de la grossesse

Bien qu’une étude épidémiologique récente évoque la possibilité d’une augmentation du risque de cryptorchidie chez les nouveaux-nés de mères ayant consommé régulièrement du paracétamol au cours de la grossesse, de très nombreuses données plaident en faveur de l’innocuité du paracétamol chez la femme enceinte et en font l’antalgique et l’antipyrétique de référence à tous les trimestres de la grossesse. En cas de surdosage, le paracétamol peut être responsable d’une atteinte hépatique lésionnelle, retardée de plusieurs heures, susceptible d’engager le pronostic vital. En raison de son passage transplacentaire, la question du risque hépatique fœtal et de sa prévention se pose en cas d’intoxication maternelle.

Alors que la NAPBQI (métabolite responsable de l’hépatotoxicité du paracétamol) est peu susceptible de diffuser en raison de sa très forte réactivité au niveau de son site de production hépatique, le paracétamol traverse le placenta et les concentrations plasmatiques fœtales sont similaires aux concentrations maternelles. La biotransformation hépatique du paracétamol chez le fœtus n’est pas complètement élucidée. Les isoenzymes du cytochrome P450 à l’origine du métabolisme oxydatif du paracétamol sont présents dès la 18ème semaine in utero, cependant leur capacité enzymatique est alors insignifiante (moins de 10 % de celle de l’adulte) et s’élève à seulement 20 % à la 23ème semaine. Il en résulte une production limitée de NAPBQI chez le fœtus, d’où un risque hépatotoxique théorique moindre. Cependant la sulfoconjugaison est lente et la glucuroconjugaison est indétectable chez le fœtus de moins de 23 semaines. L’importance relative du volume hépatique, source d’une moindre concentration en paracétamol par unité fonctionnelle hépatique, à l’origine de la très probable meilleure tolérance des intoxications aiguës par le paracétamol chez l’enfant en âge préscolaire, pourrait jouer un rôle tout aussi favorable chez le fœtus. Seules 2 publications font état d’une atteinte hépato-rénale fœtale dans les suites d’une prise maternelle de 35 g et de 29,5 g de paracétamol à respectivement 31 et 27-28 semaines de gestation, chez 2 mères admises tardivement et présentant une atteinte hépatique constituée. Dans le 1er cas, la souffrance fœtale ayant justifié une césarienne dès l’admission de la mère en état d’acidose (pH = 7,10) s’est accompagnée du décès rapide du nouveau-né, puis de celui de la mère. Le 2ème cas a comporté une mort fœtale 3 jours avant la délivrance et un phénomène d’autolyse tissulaire post-mortem ne peut être exclu. Les autres publications faisant état de quelques cas isolés mais également de 2 séries de 300 et 113 intoxications par le paracétamol au cours de la grossesse, confirment l’absence de complication fœtale attribuable au paracétamol et ceci quelle que soit la période d’exposition. Si l’administration précoce de N-acétyl-cystéïne (NAC) et son passage placentaire démontré sont des facteurs pouvant expliquer l’absence de retentissement hépatique fœtal, quelques cas semblent confirmer la bonne tolérance intrinsèque du fœtus. Enfin, si les intoxications à distance du terme ne permettent pas d’exclure un possible phénomène de régénération hépatique intra-utérin, au moins 4 naissances dans les heures suivant une intoxication maternelle n’ont pas mis en évidence d’atteinte hépatique fœtale. Dans un cas, une césarienne de principe a été réalisée à 36 SA chez une femme ayant ingéré volontairement 20 g de paracétamol, 7 heures avant la naissance ; la concentration de paracétamol dans le sang du cordon était de 217 mg/L et la paracétamolémie du nouveau-né, mesurée une heure après la césarienne, de 260 mg/L (comparable à celle de la mère) avec une cinétique de décroissance lente et non modifiée par la réalisation d’une exanguino-transfusion à 12 heures de vie. L’enfant n’a pas reçu de NAC en période néonatale et n’a présenté aucune cytolyse hépatique. Dans 2 autres cas, le déclenchement de l’accouchement à 32 SA ou la réalisation d’une césarienne à 27 SA, en raison d’une souffrance foetale, 84 heures après l’ingestion de 50 g de paracétamol pour l’une et 36 heures après l’ingestion de 12,5 -15 g de paracétamol pour l’autre, ont permis la naissance de 2 prématurés dont l'évolution a été favorable sans cytolyse hépatique alors que les mères ont développé une insuffisance hépatocellulaire sévère, ultérieurement régressive.

Une seule publication rapporte le cas d’un nouveau-né (accouchement spontané avec un terme non précisé) ayant été traité par NAC à 4 heures de vie, soit 11 heures après l’ingestion par sa mère de 19 g de paracétamol ; la NAC a été débutée simultanément chez la mère et l’enfant, dont les paracétamolémies, à 11 heures de l’ingestion maternelle (soit 4 heures après l’accouchement), étaient respectivement de 88,4 mg/L et 143,5 mg/L. Malgré l’administration relativement tardive de NAC et en présence d’une cinétique de décroissance de la paracétamolémie plus lente chez l’enfant, seule la mère a développé une cytolyse hépatique modérée.

Par ailleurs, le risque hépatotoxique maternel ne semble pas être modifié par la grossesse : aucun cas d’atteinte hépatique n'a été rapporté chez des femmes enceintes pour lesquelles le niveau de la paracétamolémie n’a pas justifié un traitement par NAC ou chez celles ayant reçu de la NAC dans les 8 à 10 heures suivant l’intoxication.

L’intoxication aiguë par le paracétamol au cours de la grossesse doit être gérée comme toute intoxication aiguë par le paracétamol bien que certains auteurs recommandent de traiter dès que la paracétamolémie atteint le seuil décisionnel le plus pessimiste (150 mg/l à H+4). Elle ne nécessite pas de prise en charge obstétricale spécifique. L’extraction fœtale ne doit pas être réalisée à titre préventif en raison d’un éventuel risque hépatique fœtal non démontré.

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