Question/Réponse : que faire en cas de surdosage néonatal accidentel par un aminoside ?

Question

Un enfant de 2,9 kg, né à terme sans complication, est hospitalisé à 7 jours de vie pour une hyperthermie à 39°. En raison d’un portage maternel de steptococcoque B au cours de la grossesse, une antibiothérapie probabiliste par Amiklin® et Claforan® est débutée. Au cours de la 1ère perfusion d’amikacine, administrée sur 1 heure, l’enfant reçoit 150 mg/kg soit 10 fois la dose unitaire journalière. L’erreur est détectée un peu plus de 13 heures après la fin de la perfusion et le dosage de l’amikacine réalisé à H+14 est de 30 mg/L. En raison de la toxicité rénale et auditive connue des aminosides et de leurs paramètres cinétiques (élimination exclusivement rénale, faible fixation aux protéines plasmatiques et faible volume de distribution), la question de l’intérêt d’une épuration extra-rénale nous est posée.

Réponse

Les aminosides ont une action bactéricide rapide et prolongée. Leur action est optimale lorsque le pic plasmatique est 8 à 10 fois supérieur à la concentration minimale inhibitrice de l’aminoside. Si la Cmax est un paramètre fondamental en terme d’efficacité, la plupart des auteurs s’accordent à reconnaître son absence de retentissement en terme de toxicité rénale (et probablement auditive). Ceci a conduit à modifier le schéma d’administration des aminosides au profit d’une dose journalière unique, perfusée par voie IV sur une durée de 30 minutes, ce qui permet d’atteindre le pic correspondant à une activité bactéricide optimale. Par ailleurs, la concentration plasmatique plus élevée obtenue avec une dose journalière unique sature la mégaline, protéine de transport des aminosides, ce qui réduit l’accumulation tissulaire et donc le risque de toxicité rénale (et auditive ?) pour les traitements de moins de 5 à 7 jours.  Si les posologies pédiatriques, rapportées au poids, sont globalement identiques aux posologies adultes, le nouveau-né représente une situation toute particulière.  Bien que le nouveau-né, et a fortiori le prématuré, ait une fonction rénale immature à l’origine d’un retard à l’élimination des aminosides, les doses nécessaires à l’obtention d’une concentration plasmatique optimale sont supérieures en raison d’un volume de distribution plus important. Le retard physiologique à l’élimination rénale impose alors d’espacer l’intervalle entre 2 doses, cet intervalle pouvant très largement excéder 24 heures (notamment chez le prématuré) et devrait être défini par la mesure des concentrations résiduelles en cas d’administration réitérée. Le groupe de travail de l’Afssaps ayant rédigé une mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable (mars 2011), préconise l’administration de dose unitaire pouvant atteindre 35 mg/kg d’amikacine chez le prématuré né à moins de 30 semaines de gestation, sous réserve de respecter au moins 60 heures avant une éventuelle réadministration.  Ces particularités cinétiques se normalisent rapidement chez le nourrisson et l’enfant et, l’usage des aminosides en pédiatrie n’est qu’exceptionnellement responsable d’une toxicité rénale ou auditive.

En raison de la fréquence relativement élevée des infections néo-natales (1 à 4 %) et de leur gravité (12 % de la mortalité périnatale), l’usage des aminosides est courant dans les services de néonatalogie. Malgré l’administration de volume unitaire très faible (souvent moins d’un ml chez le nouveau-né, rendant difficile la détection d’erreur portant sur un facteur 10), les erreurs thérapeutiques restent exceptionnelles. Seuls 5 cas pédiatriques publiés rapportent un surdosage unique (aux environs de 10 fois une dose unitaire) de gentamicine sans aucune conséquence rénale ou auditive à distance de l’erreur thérapeutique. Parmi ces 5 cas, un prématuré de 32 SA n’a bénéficié que d’une hyperhydratation à 2 semaines de vie ; deux nouveaux-nés et un nourrisson de 16 mois ont été traités par dialyse péritonéale inefficace en terme d’épuration (concentration de l’aminoside bien inférieure dans le dialysat en comparaison de sa concentration obtenue au cours de la diurèse spontanée).  Un seul nourrisson de 14 mois a été traité par hémodialyse conventionnelle mais son intérêt clinique reste hypothétique. Une petite série parisienne portant sur 23 erreurs thérapeutiques (souvent unique) impliquant les divers aminosides injectables, confirme leur pronostic favorable en l’absence d’épuration extra-rénale.

En raison de l’inefficacité de la dialyse péritonéale, de l’impossibilité de recourir à une hémodialyse conventionnelle chez l’enfant de moins de 8 kg (en plus de son absence d’intérêt clinique démontré !), d’une erreur unique peu susceptible d’entraîner une toxicité rénale ou auditive, seule une hyperhydratation a été réalisée chez notre nouveau-né de 6 jours. Son suivi jusqu’à l’âge de 16 mois n’a montré ni atteinte rénale ni atteinte auditive (tests d’otoémission puis PEA).

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