Question/Réponse : vaccination anti-amarile au cours de la grossesse ou de l’allaitement.

Question

Une femme enceinte de 8 mois doit rejoindre son mari, militaire au Mali, 1 mois après la date prévue de son accouchement. Elle souhaite vivement allaiter son enfant et s’interroge sur le meilleur moment pour se faire vacciner contre la fièvre jaune, avant ou après l’accouchement.

Réponse

La fièvre jaune est une pathologie virale transmise par des moustiques et caractérisée par des atteintes hépatiques, rénales et neurologiques, sévères et parfois létales.  Touchant de façon endémique de nombreux pays d’Afrique subsaharienne et, dans une moindre mesure, d’Amérique du sud, la vaccination est, selon le pays, obligatoire ou recommandée. Le vaccin disponible est un vaccin vivant atténué, qui doit être administré au moins 10 jours avant le séjour en zone à risque. Il est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 6 mois.

L’utilisation de vaccins vivants au cours de la grossesse fait redouter le risque d’un passage transplacentaire du virus vaccinal pouvant exposer au risque d’infection congénitale. Cependant, quel que soit le vaccin vivant concerné, les données actuellement disponibles ne confirment pas ce risque.

Les données spécifiques au vaccin amaril chez la femme enceinte restent relativement limitées (environ 500 suivis de grossesse dont au moins 89 expositions au 3 e trimestre). Le suivi sérologique de 41 nouveau-nés de mères vaccinées pendant la grossesse a détecté un cas de séro-conversion fœtale (IgM positifs) témoignant du passage transplacentaire du virus vaccinal, mais aucune anomalie cliniquement décelable n’a été rapportée. Par ailleurs, le taux de malformation et de fausse-couche est resté conforme à celui attendu dans la population générale.

Bien que le taux de séroconversion, mesuré chez 100 femmes enceintes vaccinées majoritairement au cours du 3ème trimestre, soit inférieur à celui des femmes non enceintes et puisse être à l’origine d’une moins bonne protection vaccinale, les autorités sanitaires internationales considèrent que la vaccination doit être proposée à toute femme enceinte devant séjourner en zone d’endémie et ceci en raison de la gravité de l’infection. De plus, des anticorps neutralisants ont été retrouvés chez 14 des 16 nouveau-nés de mère chez qui ils étaient présents, suggérant une possible protection indirecte de l’enfant via la vaccination maternelle.

Les recommandations portant sur la vaccination par le vaccin amaril au cours de l’allaitement ont été modifiées depuis la publication en 2010 d’un cas d’encéphalite chez un nourrisson âgé de 3 semaines et allaité par une mère ayant été vaccinée une semaine plus tôt. L’analyse du LCR a mis en évidence la présence de la souche vaccinale. Depuis, 2 autres cas d’encéphalite ont été publiés chez des enfants de 38 et 42 jours, allaités par des mères ayant été vaccinées respectivement 14 et 32 jours auparavant. Si la souche virale n’a pas été identifiée dans ces 2 derniers cas, le diagnostic d’encéphalite amarile a été confirmé et le seul mode de contamination retenu, l’allaitement. Après une primo-vaccination contre la fièvre jaune, la virémie débute entre 4 et 10 jours après la vaccination et perdure pendant 2 à 5 jours. Dans ces conditions, il est licite de préconiser une suspension de l’allaitement pour une durée de 15 jours après l’administration du vaccin. Cette recommandation ne vaut que lorsque l’enfant allaité est âgé de moins de 6 mois, les enfants plus âgés pouvant eux-mêmes bénéficier du vaccin et ils seraient moins susceptibles au risque d’encéphalite. Si le risque d’encéphalite post-vaccinale est faible (2 à 6 cas par million de vaccinations anti-amariles), les deux tiers des cas publiés concernent des enfants de moins de 7 mois.

Dans le cas présent, la vaccination pourrait être proposée en fin de grossesse afin de ne pas avoir à suspendre l’allaitement dans sa période d’instauration, période à risque de sevrage définitif avec ses éventuelles conséquences sanitaires lors de l’installation dans une zone géographique où l’hygiène reste problématique. Par ailleurs, cette période de vaccination pourrait permettre une protection indirecte de l’enfant (via un passage transplacentaire ou par l’intermédiaire du colostrum) dans l’attente de sa propre vaccination à l’âge de 6 mois. Cependant, bien que les informations sur une telle vaccination en fin de grossesse soient rassurantes, les données sont trop succinctes pour exclure tout risque et il semble que cette pratique puisse engendrer une moins bonne immunisation maternelle.

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