Troubles de l’impulsivité et agonistes dopaminergiques

Depuis le début des années 2000, de nombreuses études indiquent que certains patients traités par agonistes dopaminergiques (piribédil, lisuride, bromocriptine, amantadine, apomorphine, ropinirole, pramipexole) peuvent développer un Trouble du Contrôle des Impulsions (TCI). Ces troubles du comportement à caractère impulsif et irrépressible regroupent le jeu pathologique, l’hypersexualité, les achats compulsifs ou encore les troubles alimentaires compulsifs. Parfois bénins, voire bénéfiques, telle qu’une frénésie créatrice et artistique, ils peuvent être sévères et destructeurs avec de nombreuses répercussions sociales dans un contexte grave d’addiction comportementale. Principalement décrits chez les patients parkinsoniens, ils ont aussi été observés dans le traitement du syndrome des jambes sans repos. Dans la maladie de Parkinson, ces troubles sont fréquemment rapportés dans le cadre du syndrome de dysrégulation dopaminergique qui se caractérise par une surconsommation du traitement dopaminergique. Cependant, ces TCI peuvent survenir en dehors de tout signe d’addiction. D’après une étude récente menée aux USA et portant sur 3090 patients parkinsoniens, 13,6 % d’entre eux souffraient de TCI. Longtemps sous-estimés, voire ignorés, ils pourraient être plus fréquents que ne le laissent penser les données épidémiologiques actuelles.

Le jeu pathologique fait référence à un comportement de jeu, persistant, inadapté et récurrent. Il s’agit de jeux où l’argent tient une grande place (jeux de casino, de grattage ou par internet) avec une compulsion à jouer malgré des pertes pécuniaires importantes. Sa prévalence dans la maladie de Parkinson varie de 3 à 8 % contre 0,25 à 1 % dans la population générale.

L’hypersexualité s’exprime sous forme d’une exacerbation de la libido, de propositions sexuelles faciles, d’un discours à connotations suggestives ou encore d’un intérêt marqué pour tous les domaines touchant au sexe. Parfois, il peut s’agir de troubles psychiatriques plus sérieux, tels que la paraphilie (attirances ou pratiques sexuelles qui diffèrent des actes traditionnellement considérés comme normaux) ou d’autres troubles sexuels aberrants pouvant conduire à des actions criminelles, antisociales ou immorales (inceste, pédophilie, zoophilie, exhibitionnisme). Sa prévalence, évaluée entre 2,4 et 8,4 %, est probablement sous-estimée en raison de la réticence des patients à signaler ce problème. La survenue de comportements sexuels déviants semble relative à l’introduction ou l’augmentation de posologie d’un agoniste dopaminergique. Celui-ci est le plus souvent co-prescrit à la L-dopa mais quelques cas ont été rapportés sous L-dopa seule. On ne peut donc pas exclure la possibilité que des doses plus importantes de L-dopa puissent induire les mêmes types de troubles que les agonistes dopaminergiques.

Bien que la maladie de Parkinson s’accompagne généralement d’une perte pondérale, certains patients traités par agoniste dopaminergique présentent un comportement alimentaire de type boulimique : appétit exacerbé, recherche compulsive de nourriture, se traduisant par une prise de poids souvent considérable. Ce problème a été relativement peu rapporté dans la littérature et aucune donnée épidémiologique précise n’est disponible.

La prévalence des achats compulsifs varie de 2,4 à 5,7 %. Ils sont caractérisés par des achats répétitifs et excessifs pouvant conduire à des difficultés financières. Les achats effectués génèrent souvent une fascination avant et pendant l’achat, mais l'objet en question perd très vite de son intérêt et conduit à la déception et à la tristesse. Ces patients ont souvent des troubles de l’humeur associés et les antidépresseurs peuvent aider à résoudre ce problème.

Le punding est un comportement moteur stéréotypé, non productif, sans but, caractérisé par le besoin d’examiner, manipuler, monter et démonter des objets. En général, les hommes s’orientent vers le bricolage, la mécanique, les activités de jardinage alors que les femmes sont davantage attirées par les activités artistiques. Le patient est conscient de l’absence de finalité de ses actes, mais recommence jour après jour. Ce comportement particulier a été retrouvé chez des patients parkinsoniens prenant de fortes doses d’agoniste dopaminergique, souvent de manière excessive et inappropriée. Selon les études, sa prévalence a été évaluée entre 1,4 et 14 %.

Dans la maladie de Parkinson, les sujets à risque de développer un TCI sont les hommes jeunes dont la maladie a débuté quelques années plus tôt que la moyenne des patients. Ils sont souvent traités par de fortes doses d’agoniste dopaminergique ou par des associations de plusieurs médicaments dopaminergiques. D’autres facteurs de risque ont été identifiés, tels que des antécédents personnels ou familiaux de TCI, une personnalité pré-morbide (impulsivité, comportements addictifs) ou encore le célibat. Aucun agoniste dopaminergique ne semble plus associé que les autres aux TCI, suggérant un effet de classe.

La physiopathologie des TCI reste discutée, mais aurait comme point de départ une stimulation excessive des structures cibles du système méso-cortico-limbique. Ce système ne dégénère que tardivement dans la maladie de Parkinson, contrairement à la voie nigro-striée. Ainsi, dans les formes légères à modérées, l’administration d’agoniste dopaminergique s’accompagnerait d’une activation inappropriée de cette voie. Il en résulterait une perturbation des boucles impliquées dans la récompense et le contrôle des impulsions. Néanmoins, tous les patients traités par agoniste dopaminergique ne développent pas de TCI ce qui plaide en faveur d’une susceptibilité pouvant être liée à une plus grande dénervation de cette voie ou à des facteurs génétiques.

Les TCI peuvent rester méconnus pendant plusieurs années et leurs conséquences sont parfois majeures, avant même que le diagnostic ne soit posé. L’arrêt de l’agoniste dopaminergique permet la disparition durable des TCI dans l’immense majorité des cas, mais ne peut être proposé systématiquement en première intention, en raison du risque d’aggravation motrice ou d’apathie. Bien que moins efficace, le changement d’agoniste ou la simple diminution de posologie sont des alternatives permettant parfois l’amélioration du TCI. La sévérité des conséquences des TCI et l’existence d’une prise en charge efficace incitent à une prévention et à un dépistage systématique et précoce de ces troubles.

search