Utilisation des émulsions lipidiques dans le traitement des intoxications aiguës

L'utilisation des émulsions lipiques a fait suite aux travaux expérimentaux de Weinberg qui, au tout début des années 2000, a mis en évidence une diminution de la mortalité chez le rat puis le chien en arrêt cardiaque, dans les suites d’une intoxication par la bupivacaïne. Ces travaux expérimentaux ont justifié la première administration, en 2006, d'émulsions lipidiques dans 2 cas d’arrêt cardiaque consécutif à une anesthésie loco-régionale impliquant respectivement de la bupivacaïne et de la ropivacaïne. Alors que ces 2 arrêts cardiaques étaient réfractaires aux thérapeutiques conventionnelles, l’administration IV d’Intralipide® s’est accompagnée d’une restauration extrêmement rapide d’un état hémodynamique satisfaisant. D’autres publications de cas cliniques isolés, de même nature, ont conduit plusieurs sociétés scientifiques d’anesthésie à associer les émulsions lipidiques dans leur protocole de prise en charge des arrêts cardiaques aux cours des accidents iatrogènes impliquant les anesthésiques locaux.

Le mécanisme d’action des émulsions lipidiques n’est pas encore élucidé mais plusieurs hypothèses sont avancées.

  • Une action de « chélation » en relation avec l’augmentation de la phase lipidique du plasma capable de modifier la répartition sang-tissus des toxiques : les substances lipophiles (définies par un coefficient de partage octanol/eau élevé) vont se lier aux lipides plasmatiques permettant ainsi leur redistribution au détriment de leur site d’action.
  • Une modification du métabolisme énergétique du myocarde. Les triglycérides sont hydrolysés dans le plasma en acides gras, lesquels représentent, en condition aérobie, la principale source énergétique (via la béta-oxydation mitochondriale) de la cellule myocardique. L’augmentation de la concentration des acides gras faciliterait leur transport intra-mitochondrial qui est inhibé par certaines substances comme les anesthésiques locaux.
  • Une restauration de l’activité des canaux sodiques et surtout calciques entraînant une augmentation du calcium intracellulaire à l’origine d’une amélioration très rapide de la contractilité myocardique.

Les études expérimentales ayant évalué l'intérêt des émulsions lipidiques vis-à-vis d’autres agents lipophiles cardiotoxiques comme le propranolol, le vérapamil, la clomipramine, sont globalement en faveur d’un effet bénéfique. Cependant, les données cliniques se limitent à quelques cas isolés impliquant parfois des molécules peu lipophiles, comme l’aténolol, et l’évolution favorable est difficile à attribuer aux seules émulsions lipidiques en raison de leur association systématique aux thérapeutiques conventionnelles.

Les modalités d’administration sont empiriques : le protocole le plus largement recommandé préconise l’injection d’une émulsion lipidique (Intralipide®) à 20 % avec un bolus de 1,5 ml/kg suivi d’une perfusion de 0,25 à 0,5 ml/kg pendant 30 à 60 minutes.

Les effets indésirables classiquement décrits lors des nutritions parentérales (atteintes hépatiques et pancréatiques, réactions d’hypersensibilité…) mais surtout les effets redoutés aux doses utilisés dans le contexte toxicologique, à savoir embolie graisseuse, n’ont pas été rapportés dans les études expérimentales ni dans les quelques cas cliniques publiés. L’atteinte pulmonaire accompagnant certaines nutritions parentérales restera bien difficile à différencier des complications pulmonaires liées à l’intoxication ou aux thérapeutiques conventionnelles (une étude chez le rat, en asystolie après administration de bupivacaïne, a mis en évidence un surcroit d’œdème pulmonaire dans le groupe traité par l’adrénaline en comparaison du groupe recevant une émulsion lipidique). La question d’une éventuelle interaction avec les thérapeutiques conventionnelles est, bien entendue, non résolue. Par ailleurs, il faut mentionner les interférences avec les dosages biologiques (analyses parfois impossibles ou résultats erronés) et la possibilité d’obstruction des membranes de dialyse.

La restauration d’une activité hémodynamique satisfaisante dans les minutes suivant l’administration d’une émulsion lipidique chez des patients intoxiqués par divers cardiotoxiques, anesthésiques locaux ou autres (vérapamil, propranolol, clomipramine, association bupropion/lamotrigine), à l’issue d'une réanimation cardio-circulatoire a priori bien conduite, mais inefficace pendant parfois plusieurs dizaines de minutes, est un fait ne pouvant être ignoré. L’existence d’un biais évident de publication ne permet en aucun cas de considérer les émulsions lipidiques comme un traitement validé dans la prise en charge des intoxications par un agent lipophile cardiotoxique. A l’exception des intoxications par anesthésiques locaux pour lesquels les cas remarquables sont plus nombreux, l'utilisation de ces émulsions devrait se limiter aux intoxications pour lesquelles il ne semble pas exister d’autre recours que la circulation extracorporelle, a fortiori lorsque celle-ci est non, ou difficilement, accessible. Seule la compilation des observations, et ceci quelle que soit l’évolution, permettra de conclure à leur intérêt thérapeutique. Cette compilation peut se faire sur un registre internet ( www.lipidrescue.org).

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