Antipsychotiques de seconde génération et allaitement

La question de la compatibilité d’un traitement antipsychotique avec l’allaitement se pose lors de l’accouchement d’une femme traitée pendant sa grossesse (environ 1 grossesse/1000) ou lors de l’instauration d’un nouveau traitement en cas de psychose du post-partum (incidence 0,1 % à 0,2 %). L’utilisation croissante des antipsychotiques de seconde génération chez la femme enceinte justifie une analyse des données disponibles.

Le passage de l’ olanzapine dans le lait a été démontré, mais il est très faible. Chez 14 patientes recevant de 2,5 à 15 mg/j, la dose moyenne ingérée par le nouveau-né a été estimée à 1% de la dose maternelle ajustée au poids (DMAP) et à 4% pour un traitement maternel de 20 mg/j (dose thérapeutique maximale). Sur le suivi clinique d’environ 60 enfants exposés à l’olanzapine via le lait maternel, il faut retenir 2 cas de somnolence et 2 cas de prise de poids insuffisante, potentiellement attribuables à l’olanzapine. Cependant, une étude cas témoin comparant le développement moteur et staturo-pondéral d’enfants de mères traitées par l'olanzapine en post-partum n’a pas retrouvé de différence significative selon qu’ils avaient ou non été allaités. En conclusion, on peut considérer qu’un traitement par olanzapine est compatible avec l’allaitement à condition de vérifier la courbe de croissance et l’absence de signes de sédation chez le nouveau-né.

Les données sur la rispéridone sont peu nombreuses. En raison d’une variabilité génétique de son métabolisme, sa demi-vie varie de 3 à 17 h et celle de son métabolite actif est proche des 24 h. Chez 6 mères recevant de 1 à 6 mg/j, les dosages de rispéridone et de son métabolite dans le lait ont permis d’estimer qu’un enfant allaité recevrait en moyenne 4,5 % (2,2 à 5,7 %) de la DMAP. Un dosage sanguin réalisé chez 4 de ces enfants ne retrouvait un taux détectable du métabolite à 0,1 µg/L que chez un seul. Aucun effet indésirable n’a été rapporté au cours du suivi de 6 nourrissons allaités. Malgré ces données limitées, il semble possible d’initier un allaitement chez une femme déjà traitée, mais il faut préférer l’olanzapine si le traitement doit être débuté après l’accouchement.

L’étude du passage de la quétiapine , réalisé chez 18 femmes recevant de 25 à 400 mg/j, montre que son pic lacté se situe 1 heure après la prise, puis décroît rapidement. Quantitativement, le passage dans le lait est très faible. L’exposition d’un nouveau-né allaité est estimée entre 0,1% de la DMAP pour des doses maternelles < 200 mg/j et 1,5% pour des doses de 400 mg/j. Le taux plasmatique de quétiapine chez un nourrisson dont la mère recevait 400 mg/j, représentait toutefois 6% du taux maternel, ceci ayant été attribué à une immaturité du métabolisme CYP3A4-dépendant du nouveau-né. De plus, toutes ces valeurs ne tiennent pas compte de la présence éventuelle de norquétiapine, le métabolite actif. Le suivi clinique de 13 enfants allaités n’a cependant pas mis en évidence d’effet indésirable attribuable à la quétiapine. Ces données préliminaires suggèrent que la quétiapine est utilisable au cours de l’allaitement en respectant par précaution un délai de 2 h entre la prise et la tétée afin d’éviter le pic lacté, et en évitant de traiter l’enfant par un inhibiteur puissant du CYP3A4 (p.e. clarithromycine, érythromycine, nelfinavir, ritonavir).

Seulement 3 cas publiés indiquent un faible passage de l’ aripiprazole ou de son métabolite actif, avec une exposition via le lait estimée à moins de 1% de la DMAP (posologie 15 mg/ j). Après 3 mois d’allaitement, le développement et la croissance d’un nouveau-né étaient normaux. Ces données limitées ne justifient pas de contre-indiquer l’allaitement chez une femme traitée, mais imposent un suivi rapproché d’un enfant allaité.

Les concentrations de clozapine dans le lait n’ont été mesurées que dans un seul cas et étaient supérieures aux concentrations plasmatiques maternelles avec une dose estimée reçue par le nouveau-né de 7% de la DMAP. Surtout, 3 des 5 nourrissons allaités ayant fait l’objet d’un suivi ont présenté des complications potentiellement attribuables au traitement maternel(somnolence, agranulocytose, retard de développement du langage). L’allaitement est donc déconseillé chez une femme sous clozapine.

En conclusion, les antipsychotiques de seconde génération, à l’exception de la clozapine, sont compatibles avec un projet d’allaitement sous réserve des précautions mentionnées ci-dessus pour chacun d’entre eux, de l’état de santé initial de l’enfant et de la capacité de son entourage à mettre en place une surveillance clinique attentive.

search