Intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) chez la femme enceinte

En raison de leurs caractéristiques démographiques, les femmes enceintes représentent une population prédisposée aux IMV. En outre, certaines IMV sont pratiquées dans un but abortif.

Une seule étude a suggéré une augmentation du risque de fausse couche, et une autre indique un taux élevé d’échec péri-implantatoire en cas d’IMV avant tout signe clinique de grossesse.

Plusieurs études épidémiologiques ne montrent pas d’augmentation globale du risque de malformation après une IMV survenue au cours du 1er trimestre de la grossesse. Parmi les malformations rapportées, la date d’exposition au moment de l’IMV ne coïncidait que rarement avec la période à risque pour la malformation concernée. Il existe encore moins de syndrome malformatif typique d’un tératogène connu. Cependant, les médicaments les plus fréquemment impliqués sont souvent des psychotropes (surtout benzodiazépines en France) et le paracétamol pour lesquels il n’existe pas de risque tératogène avéré. De plus, même si l’influence de la dose est un facteur de risque pour certains médicaments, comme le valproate de sodium, une prise ponctuelle chez une patiente non traitée minimise le risque d’une coïncidence avec la période de sensibilité de l’organe cible. Une publication rapporte néanmoins un cas de spina bifida après une intoxication par la carbamazépine entre les 3ème et 4ème semaines de grossesse, un lien pouvant être suggéré en raison de la période d’exposition et des risques connus de ce médicament.

Le risque foeto-toxique est inhérent aux IMV survenant au-delà de 12 semaine d’aménorrhée (SA). A l’exception des psychotropes, de l’aspirine et de l’ibuprofène, très peu de données existent pour les médicaments dont la fœtotoxicité est démontrée (comme les IEC).

  • Un surdosage par psychotropes à proximité du terme expose à un risque fœtotoxique qui traduit l’imprégnation du nouveau-né. Les manifestations possibles dépendent du psychotrope concerné et peuvent inclure hypotonie, hyperexcitabilité, dépression respiratoire et convulsions. A contrario, le risque de syndrome de sevrage n’est pas validé en l’absence de traitement maternel chronique.
  • Pour les antalgiques, le risque hépatotoxique fœtal lié à une intoxication maternelle par paracétamol n’est que théorique et reste non confirmé. Une extraction fœtale n’est donc pas justifiée, sauf en cas de mise en jeu du pronostic vital maternel (cf VIGItox n°47).
  • Le risque de l’aspirine s’explique par une concentration plasmatique fœtale environ 1,5 fois plus élevée que celle de la mère, l’acidité relative du milieu fœtal augmentant la diffusion et l’accumulation des acides faibles. En l’absence de respiration pulmonaire chez le fœtus, l’acidose fœtale liée à l’intoxication salicylée est en relation avec son action découplante sur les phosphorylations oxydatives et n’est pas corrélée à l’acidose maternelle. A cette action toxique majeure, s’ajoute une altération de la coagulation fœtale.  Les conséquences de cette intoxication sont la mort in utero et le risque d’hémorragie intra- cérébrale qui doivent conduire à envisager l’extraction d’un fœtus viable. Ce geste doit être mis en regard du risque lié aux troubles de la coagulation maternelle, des conséquences d’une éventuelle grande prématurité et enfin, des possibilités limitées de prise en charge de l’intoxication du nouveau-né. Les techniques d’épuration extra-rénales visent surtout à corriger une acidose sévère mais sont d’accès très limité chez le nouveau-né, a fortiori chez le prématuré. Par ailleurs, une exanguino-transfusion pratiquée sur un nouveau-né à terme s’est révélée inefficace sur l’élimination de l’aspirine. Le recours systématique à une hémodialyse très précoce chez la mère, ceci afin de limiter la diffusion materno-fœtale du toxique, est théoriquement séduisant mais sont intérêt n’est pas documenté.
  • Une série de 24 enfants nés de mère ayant fait une tentative de suicide avec de l’ibuprofène, après le 1er trimestre de la grossesse, ne fait état d’aucune atteinte fonctionnelle rénale à la naissance.

En cas d’IMV au 1er trimestre, un éventuel risque malformatif ne semble devoir être évoqué que pour un tératogène connu et si l’exposition survient pendant la période de sensibilité des organes cibles identifiés pour cette substance. En période fœtale, et à l’exception de l’aspirine, le pronostic dépend des complications maternelles qui doivent être prises en charge de façon optimale pour limiter les conséquences fœtales d’un bas débit, d’une hypoxie ou de convulsions. Le recours à certains antidotes est justifié si la sévérité de l’intoxication maternelle le nécessite, même si, à l’exception de la NAC, aucune évaluation au cours de la grossesse n’est disponible. En l’absence d’indication maternelle, aucun antidote (à l’exception des chélateurs dans les intoxications aiguës par les métaux lourds) n’est indiqué pour prévenir un hypothétique risque fœtal.

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