Dépendance à la cocaïne : de nouveaux horizons thérapeutiques ?

Alcaloïde issu d’un arbuste des Andes, la cocaïne fait partie des stimulants du système nerveux central. Elle existe sous deux formes distinctes. Le terme «cocaïne» désigne le plus souvent la forme salifiée (chlorhydrate) qui se présente sous la forme d’une poudre blanche sans odeur. Hydrosoluble et thermolabile, elle est alors sniffée ou injectée. Le terme crack ou free-base fait, lui, référence à la transformation du chlorhydrate de cocaïne en cocaïne base, après ajout de bicarbonate de sodium ou d’ammoniaque. Le crack, thermostable, peut alors être fumé, à la recherche d’effets plus intenses et d’apparition plus rapide qu’avec la cocaïne sniffée.

Le mode d’action repose sur l’inhibition de la recapture de la dopamine, de la noradrénaline et, dans une moindre mesure, de la sérotonine. Elle est, en outre, dotée d’une action anesthésique locale par blocage des canaux sodiques. Sa demi-vie plasmatique est d’environ une heure. Son métabolisme - via des cholinestérases hépatiques et plasmatiques - aboutit à deux principaux composés inactifs. L’association avec l’alcool conduit au cocaéthylène, doté de propriétés pharmacologiques superposables à celles de la cocaïne, mais de demi-vie plus prolongée (plus de 2 heures). Les effets d’une consommation de cocaïne sont classiquement rattachés à son action sympathomimétique tant au niveau central que périphérique. Par ailleurs, le blocage des canaux sodiques se traduit au niveau cardiaque par un effet stabilisant de membrane. Les complications sont bien décrites et principalement d’ordre cardiovasculaire, neurologique ou psychiatrique, voire pulmonaire avec le crack («crack lung» ou poumon du crack). Son potentiel addictif est élevé, en premier lieu psychique. La notion de sevrage à la cocaïne - parfois discutée - comprend une asthénie, une baisse de la vigilance avec ralentissement psychomoteur, voire une hypersomnie, une hyperphagie, une anhédonie et une tristesse de l’humeur.

Le traitement des intoxications aiguës à la cocaïne est symptomatique.  Il convient de rappeler la contre-indication des bétabloquants susceptibles d’aggraver la vasoconstriction liée à l’intoxication ; cependant, en raison de ses propriétés alpha et béta bloquantes, le labétolol peut être proposé. Par ailleurs, la prise en charge de la cocaïnomanie s’oriente également vers la gestion des épisodes de manque et la prévention des rechutes. Outre les monoamines, d’autres neurotransmetteurs sont influencés par la prise de cocaïne, en particulier les systèmes régulateurs glutamatergique et GABAergique ; ils joueraient un rôle dans l’apparition des symptômes de sevrage comme dans le besoin impérieux de reprendre la consommation (craving). Divers médicaments ont été ainsi été proposés et évalués lors d’essais cliniques : citons le méthylphénidate et le bupropion (action sympathomimétique impliquant dopamine et noradrénaline), le disulfirame (inhibition de la dopamine ß-hydroxylase), la N-acétyl-cystéine (échange entre cystéine et glutamate permettant de rééquilibrer la transmission glutamatergique), le modafinil (agent glutamatergique et inhibant la recapture de la dopamine en se liant à son transporteur), le topiramate (via son action glutamatergique) ou encore la vigabatrine ou le baclofène (agents GABAergiques).  La recherche porte également sur la vaccination anti-cocaïne, toujours en cours de développement clinique. Les anticorps produits se fixent sur la cocaïne, la rendant ainsi inapte à franchir la barrière hémato-encéphalique, avant destruction par les cholinestérases sanguines.

Aucun de ces traitements ne fait l’objet d’un véritable consensus et leur efficacité s’est avérée assez variable, traduisant vraisemblablement la complexité des mécanismes neurobiologiques mis en jeu. En 2010, la Haute Autorité de Santé a publié des recommandations de bonne pratique relatives à la prise en charge des patients consommateurs de cocaïne. Si aucun des médicaments précités ne bénéficie d’une AMM dans cette indication, la HAS retient la N-acétyl-cystéine, le topiramate et le disulfirame comme ayant un intérêt potentiel dans la gestion du syndrome de sevrage ou la prévention de la rechute.  Leur utilisation doit se faire dans le cadre d’un programme de soins structuré, via une équipe spécialisée en addictologie. Il doit également inclure une psychothérapie adaptée au patient et une prise en charge psychosociale.

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