Colite ischémique et antipsychotiques atypiques

Les antipsychotiques atypiques se distinguent des antipsychotiques conventionnels par leur moindre affinité pour les récepteurs dopaminergique et par une affinité pour d’autres types de récepteurs, notamment sérotoninergiques, histaminergiques, cholinergiques et alpha-adrénergiques. Ceci leur a permis de revendiquer l’absence d’effets extrapyramidaux ou d’hyperprolactinémie. En France, six antipsychotiques atypiques sont commercialisés : amisulpride, aripiprazole, clozapine, olanzapine, quétiapine, rispéridone.

La colite ischémique et/ou nécrosante se définit comme une nécrose partielle ou totale du colon et/ou de l’intestin grêle, de topographie variable, à point de départ muqueux, d’évolution transmurale, sans oblitération vasculaire mésentérique. L’évolution se fait en 2 temps avec des signes fonctionnels digestifs (douleurs abdominales paroxystiques, diarrhée fétide ou sanglante, vomissements) au cours des 24 premières heures, puis une phase d’état avec altération sévère de l’état général, discordante avec un syndrome abdominal souvent moins alarmant. La douleur est localisée préférentiellement au flanc gauche, sans irradiation dorsale, avec des vomissements dans 20% des cas. La diarrhée peut alors disparaître et le tableau est celui d’une péritonite « asthénique » avec silence abdominal. L’évolution spontanée se fait en 2 à 3 jours vers le décès dans un contexte de choc septique.

L’intensité de l’effet anticholinergique périphérique, à l’origine d’une diminution du péristaltisme intestinal et d’une stase stercorale avec distension colique, semble déterminante dans cette complication. La dopamine exerçant un effet vasodilatateur via les récepteurs D1 vasculaires, leur antagonisme pourrait être responsable de la non-dilatation de l’artère mésentérique et donc de l’ischémie de la muqueuse. Enfin, on ne peut négliger le rôle de la sérotonine puisque des cas de colites ischémiques sont décrits sous alosetron et d’autres antagonistes des récepteurs 5HT3 utilisés comme traitement du colon irritable.

Depuis 2007, on note une augmentation de la prescription concomitante d’antipsychotiques et de leur association à des anticholinergiques dans les observations de colite ischémique déclarées en pharmacovigilance ; 79% des notifications comprennent au moins 2 antipsychotiques (dont un antipsychotique atypique dans 90,5% des cas) et 51,4% d’entre elles mentionnent une association avec un « correcteur » anticholinergique. Il est utile de rappeler que la co-administration de plusieurs antipsychotiques et l’association d’anticholinergiques n’est qu’exceptionnellement justifiée et fait courir le risque de complications digestives graves. Toute association de médicaments à potentiel anticholinergique devrait conduire à une vigilance accrue devant toute douleur abdominale ou constipation. 

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