Question/Réponse : Diarrhées chroniques sous olmésartan

Question

Un homme de 65 ans, traité depuis 4 ans par amlodipine et olmésartan, est hospitalisé à 3 reprises, en mars 2013, pour des diarrhées chroniques (10 à 15 selles liquides par jour) associées à des douleurs épigastriques et une perte de poids. Lors de chaque hospitalisation, l’olmésartan est systématiquement interrompu en raison d’une altération de la fonction rénale et repris à la sortie après normalisation de celle-ci. En parallèle, une normalisation du transit est constatée au cours des hospitalisations, les diarrhées récidivant dès le retour à domicile. Une biopsie gastrique est finalement réalisée, retrouvant une atrophie villositaire et le diagnostic d’entéropathie de type maladie cœliaque est posé. Malgré l’instauration d’un régime sans gluten bien conduit, les diarrhées persistent et la responsabilité des médicaments est évoquée.

Réponse

L’olmésartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II indiqué dans l’hypertension artérielle. Une première série portant sur 22 cas de diarrhées chroniques sévères, associées à la prise d’olmésartan, a été publiée en 2012. Les nombreux autres cas déclarés depuis permettent d’en dresser les caractéristiques. Les troubles digestifs surviennent sans délai spécifique après le début de l’olmésartan et s’accompagnent de conséquences parfois sévères (perte de poids, déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle, hypokaliémie...). La biopsie intestinale retrouve une atrophie villositaire ou une inflammation de la muqueuse faisant évoquer une maladie cœliaque, mais avec négativité des sérologies anti-transglutaminase tissulaire et anti-endomysium, des phénotypages HLA DQ2/DQ8 et une absence de réponse au régime sans gluten. L’arrêt de l’olmésartan s’accompagne d’une normalisation spontanée, clinique et histologique, et sa réadministration entraîne la récidive des troubles. Les mécanismes impliqués dans ces entéropathies restent inconnus. Une alerte émise en juillet 2013 par la FDA a été immédiatement relayée par l’ANSM, et une analyse de la base nationale de pharmacovigilance a confirmé ce risque ainsi que l’absence de cas similaires avec les autres sartans. Plus récemment, une analyse réalisée par l’assurance maladie a confirmé un sur-risque d’hospitalisation pour malabsorption intestinale uniquement avec l’olmésartan.

En conclusion, l’apparition d’une diarrhée chronique chez un patient traité par olmésartan, quelle qu’en soit la durée, justifie d’évoquer le diagnostic d’entéropathie et d’arrêter rapidement ce traitement. La poursuite de la notification de ces cas reste utile pour avoir une meilleure connaissance de cette complication et des facteurs de risque associés. Surtout, et bien que ce risque semble rare (<1/10 000 patients traités), il nous semble suffisamment sévère pour estimer que l’olmésartan n’a plus sa place dans l’arsenal thérapeutique déjà très fourni de l’hypertension artérielle, d’autant qu’il n’apporte pas de bénéfice spécifique.

Chez notre patient, l’arrêt de l’olmésartan, du régime sans gluten et la poursuite de l’amlodipine seule, a permis une résolution rapide des troubles digestifs. 

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